从一特殊老年人腰椎骨折，看Kummel病的诊断筛查及综合治疗

最近，骨三科迎来一位普通老年患者，段逢泉，男性，72岁。一月前，腰部轻度外伤，导致腰部疼痛，在湘雅医院做磁共振检查，发现腰3椎体骨折，按一般老年骨质疏松椎体骨折治疗，予以理疗，康复等对症治疗。经过一个月治疗过程，腰部及双臀部疼痛无缓解，站立困难，双臀部严重疼痛。VAS评分7-8，入院查体:脊柱生理弯曲，L2、3椎体棘突明显压痛，双侧腰2,3横突压痛。腰椎活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、肌张力正常。腰椎MRI示:腰椎退行性病变，L1/L2-L5/S1椎间盘变性膨出，L3椎体T1加权椎体低信号，压缩性骨折，可见裂隙征。

入院诊断:

1、L3椎体压缩性骨折骨不连，

2、脑梗塞后遗症期。根据患者病史，体征，磁共振检查，发现此患者腰椎骨折和一般老年患者骨质疏松骨折诊断有所不同，其特点是一般抗骨质疏松治疗效果欠佳，站立时腰痛加剧，卧位减轻，合并较严重的双侧腰

3脊神经背支症状，腰臀部疼痛。

磁共振检查发现，在腰3椎体病理骨折，椎体塌陷同时，椎体终板下，可见明显的水平裂隙。根据患者病史、体征、影像学检查，医生们敏锐的发现，此患者诊断，不是一般的骨质疏松症并椎体病理骨折，而更加符合骨质疏松性椎体骨折不愈合的病理例特点。

图1,2,3,4：腰3椎体T1加权骨髓低信号，上椎板下缘骨质形成水平裂隙，T2加权可见裂隙内积气。

根据患者影像学特征，医务人员进行了深入的文献复习，保守治疗骨质疏松性椎体骨折后6月出现骨折不愈合的概率是13.5%，可见传统的保守治疗，卧床时间如果不够，早期下地活动可能导致不愈合； 椎体骨折不愈合和骨折后椎体缺血坏死有关，可能是骨质疏松性椎体骨折不愈合，属于创伤的延迟反应，被称为Kümell 病。多见于老年人群，容易被临床医生所忽视。 Kummel等人在1895年首先介绍。其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后最初无症状，逐渐再往后出现腰部疼痛，臀部疼痛，甚至肋间神经痛，或臀部疼痛，甚至可引起下肢疼痛，麻木的坐骨神经痛症状。持续进展的脊柱后凸畸形，椎管狭窄。

其发展分为三个阶段：

1.椎体完整或仅有轻微骨折压缩；

2.患者伤后未严格制动，卧床，持续运动过程，出现椎体塌陷，椎体终板下骨质形成裂隙；

3.椎体压缩，后壁突出，压迫脊髓。卧床时间时疼痛缓解，站立行走时疼痛剧烈。

除了严重胸背疼痛，还可合并双侧臀部，胸背部严重的疼痛，出现脊神经根的背支刺激症状。服用止痛药物及佩戴支具等反应性较差，采用常规骨质疏松骨折椎体成型，疼痛缓解不满意。

相对于骨质疏松椎体病理骨折，kummel病的影像学检查也具有特征：1978年，Maldague等发现kummell病典型特征是影像学上在椎体内有一横行的气体密度裂隙。MRI上出现特征性的T2相高信号影。而后气体填充被液体填充替代，病理学检查报告证实，椎体裂隙内填充物以浆液性渗出和坏死的肉芽组织为主。椎体骨折后，持续活动的患者容易出现椎体骨折血液循环障碍，骨折不愈合，出现裂隙。骨折后裂隙内真空区域逐步有气体填充，出现气泡形成的“真空征”。新鲜椎体压缩骨折很少出现裂隙征，这个征象有诊断意义，并可以用于排除其他病因，例如肿瘤。尽管产气细菌造成的椎体骨髓炎理论上也可以出现真空征，但是十分罕见。

目前，kummell病治疗，包括保守治疗，手术内固定

2018年，意大利学者在European Spine Journal发表了一篇关于椎体骨坏死的文章，提出了以治疗为导向的分类系统。VBON的分类基于两个标准：与病理生理过程相关的放射学表现和矢状面序列。

影像学评估：X线、CT、骨扫描、MRI ；

稳定性评估：后凸角度（前后高度）、矢状面平衡（SVA、PT）

分期

0期(理论期)：所有的影像检查都是阴性的;

1期(早期)：X线和CT扫描未见椎体塌陷。在MRI上，坏死区在T1图像上呈低信号。骨骼扫描中，可见骨的坏死区（冷区）及周围反应性骨重塑（热区）；

2期(不稳定期)：在X线和CT扫描上观察到椎体塌陷及椎体内裂隙征MRI表现为“空气征”、“液体征”和/或“双线征”；

3期(畸形期) ：X线及CT扫描可见后凸畸形。

修正型，脊柱后凸角   A：前后壁高度比大于75%. B：前后高度比小于75%

根据不同分期及修正型推荐相应的治疗方案：包括保守治疗、PVP/PKP、后路融合、截骨矫形。

对于保守治疗效果不明显的患者，手术治疗成为医生面临的挑战，采取钉棒固定，植骨手术，虽然可解决上述问题。然而，骨质疏松的患者脊柱螺钉的把持力较差，复位效果不佳，骨折较难愈合。有些老年患者合并较多内科疾病，费用问题，无法进行开放手术。长期承受难以忍受的腰部疼痛及臀部疼痛，肋间神经痛。

椎体成形术治疗骨质疏松骨折虽有较好效果，但对kummell病椎体骨折不愈合的患者行椎体成形术治疗后，某些患者疼痛缓解和日常功能恢复方面并不理想，臀部疼痛，肋间神经痛无明显缓解。术后随访，脊柱的后凸畸形和高度均有所丢失。认为和椎体成形术时骨折不愈合椎体裂隙部位支撑不足有关。另一个和骨折不愈合相关的椎体成形术并发症是骨水泥的高漏出率，致命性的漏出，如椎体周围静脉丛，硬膜，椎间孔等得比例也不低。Lane认为，在椎体成形术中，骨折不愈合椎体得到充分填充的，更好的椎体稳定性相关。这类患者在术前应当进行仔细的CT评估，以了解骨折不愈合的椎体裂隙处于何处，其与椎体后壁的关系等，以便在术中有计划的减少骨水泥渗漏所可能造成的严重并发症几率。

图5，6，7，8：双侧椎弓根穿刺针置于椎体前1/3，逐渐分次注入骨水泥，术中影像严密监控，观察骨水泥弥散走向，严防泄露。同时保证裂隙骨水泥充分填充。随着骨水泥逐渐进入裂隙，骨水泥球可以见到透光边缘。随着骨水泥逐渐注入，透光边缘逐渐消失，椎体高度得以逐渐恢复。需要采用8-12g骨水泥注入，才能完成裂隙的骨水泥的充分填充，并和裂隙周边骨质充分粘合，消灭骨不连形成的假关节裂隙。保证患者负重。

图9：双侧射频电极穿刺，定位腰2，3脊神经背支。，当射频电极刺激腰2，3脊神经背支时，可诱发患者臀部疼痛，腰部酸软症状。据患者自诉，这种射频诱发的臀部，腰部不适感和术前患者自觉症状一致。采用射频治疗后，患者术后第一天腰部及双臀部疼痛消失。VAS评分1。

入院后完善术前检查，经过充分术前讨论，计划后，医生认为，除了骨折不愈合外，患者双侧臀部疼痛，也是影响患者的重要因素。一般意义上，椎体骨折，可能刺激到双侧脊神经，特别是背侧支。腰3脊神经背支恰好分布于臀部及腰骶部，引起相应部位疼痛。在治疗椎体骨折不愈合同时，也应对脊神经背支进行相应治疗。否则，患者术后腰臀部疼痛缓解不完全，既往病例也证明这一点。因此，骨科医生团队制定了对这位椎体骨折不愈合合并腰三脊神经背支卡压患者进行椎体成型和腰2，3脊神经背支射频消融的综合微创治疗方案。术中在局麻下行L3椎体经皮椎体成形术、双侧椎弓根穿刺针置于椎体前1/3，逐渐分次注入骨水泥，术中影像严密监控，观察骨水泥弥散走向，严防泄露。同时保证裂隙骨水泥充分填充。随着骨水泥逐渐进入裂隙，骨水泥球可以见到透光边缘。随着骨水泥逐渐注入，透光边缘逐渐消失，椎体高度得以逐渐恢复。需要采用8-12g骨水泥注入，才能完成裂隙的骨水泥的充分填充，并和裂隙周边骨质充分粘合，消灭骨不连形成的假关节裂隙。保证患者负重。

在完成椎体成型，骨水泥充分填充后，分别进行双侧L2、3脊神经背支射频消融术。术中发现，当射频电极刺激腰2，3脊神经背支时，可诱发患者臀部疼痛，腰部酸软症状。据患者自诉，这种射频诱发的臀部，腰部不适感和术前患者自觉症状一致。采用射频治疗后，患者术后第一天腰部及双臀部疼痛消失。VAS评分1。予以活血、补骨等对症治疗后出院。

总结：骨质疏松椎体骨折后需要规范制动，抗骨质酥松治疗。过早锻炼可能诱发椎体骨折不愈合并骨坏死，引起患者严重疼痛，负重困难，神经刺激症状。kummell病典型特征是影像学上在椎体内有一横行的气体密度裂隙。治疗上椎体成型椎弓根穿刺针置于椎体前1/3，逐渐分次注入骨水泥，术中影像严密监控，观察骨水泥弥散走向，严防泄露。同时保证裂隙骨水泥充分填充。随着骨水泥逐渐进入裂隙，骨水泥球可以见到透光边缘。随着骨水泥逐渐注入，透光边缘逐渐消失，椎体高度得以逐渐恢复。并且，针对脊神经刺激引发的臀部，肋间神经痛，可合并采用射频脉冲消融。达到治疗臀部，胸部疼痛的效果。提高kummell病的综合治疗效果。