前 言

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的现代化综合性二级甲等医院，全县120急救中心、全县高危孕产妇抢救中心。建于1949年迄今已有近70年发展历程。为了进一步规范医院管理和医疗行为，明确工作职责，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平，确保医院健康有序发展。根据国家卫计委修订下发的《医院工作制度与人员岗位职责》的要求，结合我院实际情况，起草了医院行政管理、医疗、医技、护理、后勤保障等一系列的管理制度以及医院人员岗位职责。经过多次讨论和修改，最后汇编成《溆浦县人民医院管理制度汇编》。修订的《制度汇编》分为“医院工作制度”和“医院人员岗位职责”两大部分，是医院各项工作和医疗行为的指南和基本遵循，希望医院各科室、部门和全体医务工作者认真学习、深刻领会、遵照执行。

本次《制度汇编》的修订工作得到了医教科、护理部、基层医疗服务部、财务科、设备信息科、院感科、爱卫办、后勤科等科室、部门的大力支持和鼎力相助，为修订工作付出了辛勤的努力，在此谨致以诚挚的谢意！

由于编者的水平有限，时间仓促，疏漏之处在所难免。敬请各科室或部门和全体员工提出宝贵意见，以便日后修订和增补，使之日臻完善。

溆浦县人民医院

二O一六年九月

上篇　医院工作制度

第一章　行政管理制度

[机关篇]1

一、医院办公室工作制度

二、医院会议制度

三、公务接待制度

四、医院机关考勤管理制度

五、医院印章、介绍信管理制度

六、行政档案查阅制度

七、宣传工作制度

八、办公用品管理制度

[业务篇]

一、医院领导深入科室制度

二、医院业务会议制度

三、院总值班制度

四、请示报告制度

五、医院应急管理制度

六、社会监督制度

七、医德教育与考核制度

八、院务公开制度

九、医院信息公示制度

十、医院各种标识管理制度

十一、投诉处理管理制度

十二、卫生工作制度

十三、消防与安全管理制度

十四、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

十五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

十六、医师外出会诊管理制度

十七、患者知情同意告知制度

十八、制度、操作常规变更批准制度

十九、档案管理制度

二十、医院员工上岗前教育制度

二十一、进修工作制度

二十二、在岗员工规范化培训制度

二十三、医院统计制度

二十四、病历管理制度

二十五、患者入院、出院工作管理制度

二十六、住院处工作制度

二十七、探视、陪伴制度

二十八、挂号工作制度

二十九、设备信息部门管理制度

三十、卫生技术人力资源管理制度

三十一、医疗保险、农村合作医疗管理制度

三十二、采购中心管理制度

第二章　临床部门工作制度

一、急诊科工作制度

二、抢救室工作制度

三、急诊观察室制度

四、门诊工作制度

五、医嘱制度

六、处方制度

七、医疗质量管理制度

八、首诊负责制度

九、三级医师查房制度

十、疑难、危重病例讨论制度

十一、危重病人抢救工作制度

十二、死亡病例讨论制度

十三、术前讨论制度

十四、分级护理制度

十五、查对制度

十六、交接班制度

十七、临床用血管理制度

十八、医疗会诊管理制度

十九、病历书写基本规范与管理制度

二十、手术分级管理制度

二十一、新技术准入制度

二十二、医患沟通制度

二十三、转院、转科制度

二十四、手术室管理制度

二十五、围手术期管理制度

二十六、麻醉科工作制度

二十七、麻醉恢复室管理制度

二十八、医疗安全（不良）事件自愿报告制度

二十九、医疗技术管理制度

三十、患者评估管理制度

三十一、约束器具使用制度

三十二、急危重患者抢救及报告制度

三十三、血液净化室（血透中心）工作制度

三十四、住院病历环节质量与时限基本要求

三十五、肿瘤/中医科工作制度

三十六、重症医学科(ICU)管理制度

三十七、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度

三十八、重症医学科(ICU)的收治范围

三十九、康复理疗科工作制度

第三章  护理工作制度

一、护理部工作制度

二、护理工作会议制度

三、护理查房制度

四、护理会诊制度

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

六、护理投诉管理制度

七、护理教学管理制度

八、护理科研管理制度

九、护理技术档案管理制度

十、突发公共卫生事件应急管理制度

十一、护理安全管理制度

十二、抢救制度

十三、执行医嘱制度

十四、查对制度

十五、值班、交接班制度

十六、分级护理制度

十七、消毒隔离制度

十八、护理不良事件处理与报告制度

十九、病区（部门）管理制度

二十、护理人员在职培训管理制度

二十一、护理管理干部岗位培训制度

二十二、护理人员继续教育制度

二十三、护理人员外出进修培训制度

二十四、健康教育制度

二十五、病区清洁卫生制度

二十六、物品、器材、设备管理制度

二十七、药品管理制度

二十八、护理告知制度

二十九、探陪人员管理制度

三十、治疗室工作制度

三十一、换药室工作制度

三十二、特殊护理单元管理制度

第四章　医院感染工作制度

一、医院感染监测管理制度

二、医院感染的消毒隔离制度

三、消毒药械管理制度

四、一次性使用无菌医疗用品管理制度

五、医院感染管理委员会工作制度

六、医院感染管理制度

八、医疗废物处理管理制度

九、医务人员手卫生管理制度

十、多重耐药菌( MDROS)预防与控制管理制度

十一、医院感染隔离预防制度

第五章　药事部门工作制度

一、医院药事管理委员会工作制度

二、临床用药管理制度

三、药剂科工作制度

四、门诊药房工作制度

五、住院部药房工作制度

六、临床药学室工作制度

七、制剂室工作制度

八、静脉药物集中调配中心（室）工作制度

九、药库工作制度

十、药品采购工作制度

十一、药品验收和保管制度

十二、麻醉药品、—类精神药品管理制度

十三、第二类精神药品管理规定

十四、药品不良反应监测报告制度

第六章　医技科室工作制度

一、检验科工作制度

二、血库（贮血点）工作制度

三、临床检验危急值报告与应用制度

四、临床检验、病理标本采集、储存、运送制度

五、病理科工作制度

六、放射科工作制度

七、物理诊断科（特殊检查室）工作制度

八、超声诊断室工作制度

九、胃镜室工作制度

十、心电图室工作制度

十一、医院氧舱工作制度

第七章　财务工作制度

一、财务科工作制度

二、经费审批及报销制度

三、内部牵制制度

四、稽核制度

五、门诊、住院处收费制度

六、财产物资管理制度

七、票据管理制度

八、固定资产管理制度

九、物价工作管理制度

十、医疗服务价格公示制度

十一、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度

十二、住院患者费用“每日清”制度

十三、医疗欠费管理制度

十四、绩效工资分配管理制度

十五、内部审计制度

第八章　后勤保障工作制度

一、后勤工作制度

二、后勤行政查房制度

三、后勤技术工人培训复训制度

四、医院物资采购制度

五、仪器设备、耗材采购制度

六、仓库物资管理工作制度

七、房屋、集体宿舍管理制度

八、电工工作制度

九、水、空调、卫维修工工作制度

十、洗衣房工作制度

十一、食堂监管制度

十二、食堂卫生制度

十三、爱卫办保洁管理制度

十四、保卫科工作制度

上篇　医院工作制度

第一章　行政管理制度

[机关篇]

一、医院办公室工作制度

1．严格执行党和国家的医疗卫生方针、政策法规和医院的各项决定、决议，并负责督促、检查、落实。

2．做好上传下达、下情上达。及时传达董事长、院长指示和董事会、院务会和院长办公会议的决议，收集、整理医院各方面信息以及各部门的意见和建议，为领导决策提供科学依据；负责计划生育管理、组织献血等工作。

3．负责医院工作计划、年度总结、工作报告、发展规划的起草；负责董事会、院务会文件和院领导讲话稿的起草以及各部门需要用医院名义发文的文稿审核、修改把关，负责实施计划生育工作计划。

4．严格按公文处理办法和程序处理医院各类公文。

5．负责董事会、院务会和院长办公会议、行政会议及院长召开的其它专门会议的会务准备，作好会议记录，整理会议纪要，并督促会议精神的贯彻落实。

6．搞好全院各部门、各科室综合协调。

7．做好各种文件、信函的登记、传阅、督办和归档工作。严格管理医院行政印章，做好保密工作，认真办理来访来信。

8．严格考勤管理，做好考勤登记。加强值班管理，做好重大事件的登记和汇报、处理。

9．搞好医院对外联络和兄弟单位参观及外宾的接待工作。

10．协同有关部门对全部信息的收集、加工、整理利用和上报工作。

二、医院会议制度

为了加强会议管理，规范会议流程，提高会议效益，特制定本制度。

（一）会议形式。医院会议分为董事会、院务会、院长办公会、院周会、全体员工大会和有关部门召开的业务性会议等。

1．董事会：由董事长主持，每半年召开一次。参会人员为董事、监事、董事秘书等人，主要研究决定医院战略规划、经营方针、重大决定和人事任免等。

2．院务会议：由院长主持，每月召开一次。全体院委会成员出席。主要研究贯彻落实董事会的决策决定的具体措施，制订实施计划；研究决定医院经营管理中具体问题和解决办法。

3．院长办公会议：由院长主持或由院长委托的副院长主持，每周召开一次所有院级领导、办公室主任和相关科室部门的负责人参加。主要是落实董事会、院务会精神，研究一周来的工作情况，重点解决具体工作中遇到的问题和困难。

4．院周会议：由院长或由院长委托副院长主持，每周召开一次所有院级领导、各部门及科室的负责人参加。主要是传达贯彻上级有关指示精神，小结本周工作情况及下周工作计划，及时汇报各科室和部门工作中遇到的问题，并及时协调相关科室尽快解决。

5．全体员工大会：由董事长或院长主持，一般一年召开一次。全体员工参加（值班人员除外），传达上级重要指示、决定、决议，通报医院经营情况，部署全院工作，表彰奖励先进典型，鼓舞士气，增强信心。

6．部门会议：由分管院长和部门负责人主持，研究安排部门业务工作。

（二）会务管理

董事会、院务会、院长办公会议、院周会、全体员工大会，由办公室负责会务工作。部门会议由相关科室部门负责会务工作。

1．会场布置。提前做好会场布置，包括座位安排、会标布置，投影仪、音响、话筒准备调试以及茶水等准备工作。

2．会议通知。与主持会议的领导衔接好会议议题和参会人员，拟好会议通知送领导签发后，提前通知参会人员按时参加会议。通知内容包括：时间、地点、内容及要求。通知形式可采取电话通知、短信通知等。

3．会议考勤。会议负责部门需提前准备签到册，并提前15-20分钟开始签到，开会前2分钟停止签到工作。严格登记会议迟到及早退人员。

4．会议记录。办公室确定专门人员负责会议记录。记录必须真实、准确、全面。会后根据工作需要写好会议纪要，呈送会议主持人审核后下发。

（三）会议纪律

1．与会人员要提前到会，因故不能到会的，应向会议主持人请假。

2．会议期间要严格遵守会场纪律，认真做好记录，确保会议效率。

3．会议室内严禁吸烟，手机关闭或设置振动状态。

4．与会者不得无故迟到、早退。凡迟到、早退者，处罚按医院内部管理规定执行。

三、公务接待制度

公务接待坚持“热情周到、厉行节约”的原则，严格按标准和程序进行。

（一）公务接待范围

1．来院检查指导工作的上级领导。

2．应邀来院协助工作和合作单位的客人。

3．来院调研、参观学习的客人。

4．与上述接待对象相关的工作日程、食宿、用车、购买返程票等工作，均属于公务接待管理范围。

（二）接待部门职责

1．来访人员由直接对口的业务部门负责接待。

2．无直接对口业务部门或不能确定对口业务部门的来访人员由院办负责接待。

3．省、市级政府部门及其它重要领导、专家学者等来访由董事长、院长负责接待。

（三）餐饮招待费标准。来宾就餐分工作餐和招待餐两种形式。

1．招待餐安排在指定餐饮店。接待人员填写《公务接待呈批表》，报请行政副院长签字后，交办公室安排。标准400-600元/10人桌，且自带医院规定的酒、烟、饮料。

2．工作餐安排在医院食堂或指定地点就餐，标准15元／人。不安排酒、饮料。

（四）住宿安排

1．来院参观学习的客人原则上不安排住宿。

2．来宾需住宿的安排在定点宾馆，根据人数确定房间，原则上不安排带电脑的标间。

3．根据工作需要确定住宿时间，原则上只安排一天。

（五）食宿接待报批程序

1．来宾接待需到办公室登记备案，标准由院办主任确定并批准。

2．上级领导或来院指导工作的专家，由院办或相关科室负责人报告分管副院长批准，可安排招待餐和住宿，由院办工作人员负责协同相关科室负责人落实；其它人员由院办或相关科室负责人安排工作餐。

3．对定点餐饮店实行定期结算。公务接待发生的各项费用，需由院办或对口接待部门填写《费用报销单》，并注明详细情况，报分管副院长签批。

（六）其他

1．接待工作归院办公室管理。院办负责接待工作的总体协调，包括交通工具、食宿安排、费用结算等，所需经费按照规定申请办理。

2．接待客人需安排车辆时，一般只限县城内使用，由行政副院长批准并安排，如需长途用车，由院长报董事长批准，院办安排。

3．接待使用统一采购的烟酒，专人专账保管，实行签字领用制度，原则上不发烟，中餐不饮酒。

4．接待不安排娱乐活动。

5．来访客人住宿需一天以上的，由院办报分管副院长批准，方可安排。

6．接待工作尽量减少陪同人员。工作餐由对口科室负责人陪同，招待餐董事长或由一名院领导、对口科室负责人等三名同志陪同；如需增加陪同人员，需经分管副院长或董事长批准。

7．来宾接待需严格执行审批手续，尽量缩小接待范围、节约接待费用。未经分管副院长批准，接待人员不得擅自提高接待标准。

8．公务接待费用未经分管副院长签批的，财务科不予报销。

四、医院机关考勤管理制度

为了加强上下班管理，严格考勤考纪，保持良好的的机关作风和秩序，特制订本制度。

（一）考勤方法

1．员工每周正常工作时间五天半（周一至周六上午），共39小时。上班时间：上午8：00-12：00；下午2:30-5：30。周六下午至周日全天休息。

2．机关工作人员实行登记签到或指纹机考勤方法。每天考勤四次，即：上午8：00、中午12: 00、下午2：30、下午5：30。由办公室安排专人监管，并设考勤台账。

3．员工上下班不得迟到、早退或旷工，未按时签到登记或按指模机者，视为迟到，未经批准提前下班者视为早退。

4．员工因工出差，须填写《出差单》并由相关院领导签字批准后，到院办公室进行登记。

5．办公室在月底通报当月考勤情况，并把考勤结果移交财务科核算工资。

（二）考勤处罚

1．超出上班时间5分钟未到岗（未按指模）的视为迟到，提前5分钟以上时间离岗的视为早退，迟到或早退一次按10元/分钟罚款。

2．迟到或早退超出1小时以上的，按旷工处理

3．旷工罚款200元/天，连续旷工15天或全年累计旷工30天以上按劳动法有关规定执行。

（三）假期管理按医院内部管理规定执行。

五、医院印章、介绍信管理制度

为保证医院印章、介绍信使用的合法性、严肃性和安全性，有效地维护医院利益，杜绝违法、泄密等行为的发生，制定本制度。

（一）适用范围

1．本制度适用于医院行政公章、财务章、医院办公室公章、科室印章及介绍信等重要印鉴凭证的管理。

2.凡属以医院名义对外发文、签订合同文件、开具介绍信、报送报表等一律加盖医院行政公章。

3．凡属医院内部行文、通知，使用医院办公室公章。

4.凡属财务会计业务凭证，使用财务专用章。

5．部门（科室）印章只在医院内部有效，对外无法律效力。

6．凡属介绍医院员工对外办理重要事项，使用加盖医院行政公章的介绍信。

（二）内容

1．印章的刻制：

(1)医院各部门和科室需刻制公章、财务章时，应由院办负责人报送董事长批准后，由院办工作人员凭有效证明文件到规定地点刻制印章。

(2)医院刻制其它印章，由用章部门（科室）负责人报送院长审批后，由院办工作人员凭有效证明文件到规定地点刻制印章。

2．印章的启用：

(1)新印章要做好戳记，并留样保存，以便备查。

(2)印章启用前应向董事会及其它关系单位正式下发启用通知，注明启用日期和使用范围等信息。启用印模应用蓝色印油，以示首次使用。

3．印章的保管：

(1)医院各类印章指定专人保管，并在院办备案。

(2)医院行政公章、专用印章、钢印、董事长和院长的手章由院办负责人或院长指定人员保管，部门（科室）印章由部门（科室）负责人指定专人负责保管。

(3)印章保管人员要注意印章保养，及时清冼，以确保盖章清晰。

(4)印章保管须有记录，注明印章名称、颁发机关、枚数、收到日期、启用日期、领取人、保管人、批准人、图样等信息。

(5)印章保管必须安全可靠，加锁保存。印章要保存在办公室或随身携带，不准委托他人代管。

(6)印章不准带出医院，确因工作需要将印章带出使用的，应事先填写印章使用申请，说明事由，经院长报董事长批准后由两人以上共同携带使用。

(7)印章保管有异常现象或遗失，应保护现场，及时汇报，配合保卫部门查办。

4．印章的交接

印章交接须办理移交手续，注明移交人、接交人、监交人、移交时间、图样等信息。

5．印章的停用：有下列情况，印章须停用：

(1)机构变动，机构名称改变。

(2)上级部门通知改变印章图样。

(3)印章损坏。

(4)印章遗失或被窃，声明作废。

(5)印章停用要提出处理办法，报经院长批准（医院公章停用须报董事长批准），及时将停用印章送至制发机关封存或销毁，并建立印章上交、清退、存档、销毁的登记档案。

6．印章的使用

(1)使用印章，一律严格执行审批手续。用印人需填写《用印申请单》，注明事由，由院长或分管副院长审批后，方可盖印。凡不符合用印要求的，均应当拒绝盖印。

A、医院各科室、部门需要使用医院公章必须有院长签名同意。使用财务章需要分管领导、董事长签名同意。

B、涉及法律等重要事项需使用印章的，须依有关规定并经法律顾问审核签字方可用印。

C、各类合同、协议及职工出国、出境探亲或旅游证明，按程序须经主管科室、部门负责人、分管副院长及院长或董事长签字同意后方可用印。

D、医院员工需要医院开具各类证明、介绍信，需经分管副院长或院长签字同意方可用印。

E、印章使用必须随用随锁。加盖印章的位置要正确。公文用印要印迹清洗，位置端正，印要盖在署名中央，以盖印时能压住年月日为宜。几个单位联合行文的，印迹不可相互重叠。公文的用印必须与署名一致。

(2)使用印章，一律实行登记制度，在《医院公章使用登记表》中填写用印事由、数量、申请人、批准人、用印日期。

(3)使用印章时，印章保管人员应对盖印的文书内容、手续、格式严格检查，发现问题及时请示领导，妥善解决。严禁在空白的信笺、介绍信、合同上用印，印章保管人员长期外出时须将印章妥善移交，以免贻误工作。

印章原则上严禁借用，如因特殊情况外出办理业务确需借用时，应填写《印章借用申请表》，注明事由、借用及归还时间等，经部门负责人同意，分管副院长审核，由院长签名批准，方可借用。用章时应做好登记，归还时向院长或分管副院长报告。

(4)《医院公章使用登记表》由院办妥善保管，年终交档案室留存。

7．介绍信管理：

(1)介绍信种类：存根介绍、信笺介绍、证明信（材料）。

(2)介绍信一般由院办指定专人保管与开具。

(3)介绍信开具要严格履行审批手续。一般事宜由部门（科室）负责人签字后交院办负责人审批，重要事宜需报院长、董事长审批。

(4)严禁开出空白介绍信。

六、行政档案查阅制度

为了加强档案资料管理，规范档案查阅行为，充分发挥档案作用，制定本制度。

1．医院各类文件资料的查阅必须符合《档案法》规定，所有文件档案查阅需进行登记，建立查阅台账。

2．档案管理人员应当审核档案查询人的身份和资格，出具有效证明，符合查询条件的，方可查阅，并提供尽可能的方便。

3．单位工作人员可直接查阅医院下发文件等普通文件资料，查阅各类合同档案需经行政副院长批准方可查阅或复印，财务科、设备信息工程科因业务需要，可由部门负责人查阅或复印合同，合同原件严禁外借。

4．资料、资质证件、款项往来文件必须经行政副院长批准，方可查阅或复印，原件严禁外借。

5．外单位或其他人员，与业务相关的必须由本医院工作人员一同到档案室查阅，不因业务需要确需查阅的，须说明原因，经行政副院长同意，并提供单位证明和本人身份证件，方可查阅。

6．查阅应当在档案管理室进行，不得擅自将档案资料带离档案室。查阅人应当保持档案资料的完好，不得对档案资料进行圈点、划线、注记、涂改或者拆页。

7．原件原则上不得外借，因特殊情况需要借出档案资料的，必须经行政副院长批准，严格办理借阅登记手续。外借期限不得超过3天，超期者应另行办理手续，归还时应注销登记手续。

8.档案管理人员对借出的档案资料要按规定时间进行催收，对外借归还的档案必须随时清点，检查无误。

七、宣传工作制度

为了加强医院宣传工作的管理，提高宣传工作的质量和效果，树立良好的内外形象，特制定本制度。

1.医院的宣传推广工作须符合国家新闻宣传相关法律法规，做到合法、真实、客观、及时、有效。

2.基层医疗服务部为医院进行新闻报道、向外发布信息的唯一部门，其他任何部门、科室和个人未经允许，不得通过报刊杂志、广播电视、网络等传播媒介自行发布医院相关信息，或接受相关采访。

3．重时效性，新闻宣传稿件必须在新闻事项发生后两天内发布，经相关领导审批后，及时报道。

4.宣传材料均由基层医疗服务部统一把关、审核，经分管院长审批。涉及重要宣传内容，须向董事长及时汇报，经董事长审核同意后方可报道。凡涉及医院保密、敏感等不适宜对外宣传的事项，不得宣传报道。

5.鼓励各科室大力宣传报道本科室的新技术、新成果、名专家、专业特色等。凡涉及科室的相关宣传材料需先经科室主要负责人审核签字，经医教科审核签字后，由医院基层医疗服务部负责向有关新闻媒体推荐。未经医教科及基层医疗服务部准许，任何科室及个人不得擅自对外发布信息。

6．基层医疗服务部负责电视台、报社等新闻记者的接待、联系、宣传报道相关事宜，新闻记者直接到医院具体科室采访时，被采访科室要及时通知基层医疗服务部，基层医疗服务部审核同意后将安排专人陪同记者进行采访，各科室不得自行邀请新闻单位采访与医院有关的任何信息。

7．对敏感问题和突发事件的报道，应注意保持社会安定，有利于医院的发展。报道中涉及到的重要数据、重要情节，必须核实清楚，并经基层医疗服务部审阅，向分管副院长、院长汇报后方可发布。对外新闻发布工作由基层医疗服务部会同有关部门组织实施，突发事件所涉及到的任何科室不得自行向外提供消息。

8．各科室网络信息联系人负责本科室新媒体平台（微博、微信）医院内、外网信息的收集整理和电子屏幕信息等送审工作。各科室负责人要对上报的信息确认签字，医院基层医疗服务部审核通过后方可发布。凡需在网络和电子屏幕发布的重大事件信息，应由院长审批，未经审核、审批的信息不得擅自发布。

9．条幅、张贴物、展板、宣教手册、宣传片、宣传栏等文宣品由基层医疗服务部统一管理。需要在院内悬挂条幅、张贴海报、摆放展板、播放宣传片、张贴宣传栏的科室，应向医院基层医疗服务部提出申请，经审核签字批准后方可使用。各科室、病区内宣传栏的制作需由医院基层医疗服务部统一制作，并审核宣传材料的内容与宣传栏的版式。

10．基层医疗服务部负责对内、对外发表的稿件进行收集、登记、存档、备案。

11．对积极发稿的作者和科室予以奖励。

八、办公用品管理制度

1．医院办公用品的采购、保管、发放和办公设备的入库登记由采购中心全权负责。

2．办公用品购置应遵循以下程序：每月27号之前各部门将所需办公用品报至院采购中心，院采购中心根据各部门的需求计划和月末办公用品清算单中的物品实际库存和用量，做出采购计划，经部门主管批准，财务部签字后方可采购。对急用品的采购，可根据具体实际进行灵活处理，但必须经部门主管批准。

3．根据物品所属类别，对办公用品进行及时出入库登记，注明名称、数量、规格、单价、出入库时间等，做到账物相符。

4．各部门申领的办公用品需及时发放，并做好填表记录，因特殊情况急需领用未填表登记，事后须及时补填。

5．任何人未经允许不得进入办公用品管理室，不得私自挪用办公用品。

6．办公用品管理人员负责收发入、离职人员的办公用品。

7．采购中心建立医院固定资产总账，每年进行一次汇总普查。

8．管理员定期对办公用品进行盘查，核实库存，保证出入库等量。

9．倡导无纸化办公，严格控制纸张消耗。文稿起草、修改、审阅一般在电脑上进行，定稿后再行打印。[业务篇]

一、医院领导深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究制度

1．医院领导要定期或不定期深入科室，调查研究，掌握情况，抓好典型，推广先进，发现问题，及时处理。

2．深入医疗第一线，围绕患者安全，指导抓好医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院远期规划和近期目标）的意见和建议。

3．院领导要经常参加查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房制度

1．医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2．行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3．行政查房所涉及的内容，需要形成书面报告，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）院务会专题研究医疗质量与安全管理工作制度

1．院务会至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2．紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3．每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理’’全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、医院业务会议制度

1．院办公会：由院长或副院长主持，每周四下午召开，院领导及机关相关部门负责人参加（医院办公室、医教科、后勤科、护理部、医保科、财务科、信息设备科），讨论院周会内容及其它工作。

2．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、护理、科研、教学以及管理等工作情况。

3．院周会：由正、副院长主持，科主任、护士长及各部门负责人参加。每周五下午三点召开，传达上级指示，总结本周工作，布置下周工作。汇报各科室和部门工作中遇到的问题，指出诊疗过程中存在的缺陷，提出整改意见与措施。

4．护士长例会：由护理部主任主持，各科室护士长参加每两周一次，总结上两周护理工作，布置下两周护理工作。

5．门诊例会：由医教科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科室工作。

6．晨会：由各科室主任和护士长主持，全科人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

7．住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

三、院总值班制度

1．院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2．总值班应掌握全院重病患者情况，对病危患者，需到科室了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，不得擅自离开岗位，特殊情况时报医教科科长和业务副院长。

四、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须组织全院力量抢救的病员时；

2．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3．紧急手术而患者的单位领导和家属不在时；

4．有重大医疗纠纷苗头或发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6．购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

7．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；

9．参加院外进修学习，接受来院进修人员等；

10.其他来院访问、交流、开展临床诊疗活动等。

五、医院应急管理制度

1．建立医院紧急状态应急机制，制定灾害与突发公共安全事件处理预案，并定期组织预演。

2．成立医院应急处置工作领导小组，院长任组长，其他院领导为成员，各科室负责人负责具体执行。

3．建立紧急状态下，人员、物品调配、收集、使用程序。

4．设置休息日、夜间、节假日紧急状态下应急机制。

5．医院建立承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

6.对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，制定明确的应急预案与措施，确定相关职能部门负责执行和落实。

六、社会监督制度

1．医院内要设立社会监督电话和意见箱，确定专人负责处理。

2.建立医院领导联系区域制度，听取和了解区域群众的反映与意见。

3.不定期向患者发放“征求意见卡”，收集群众对医院的评价意见。

4．聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

七、医德教育与考核制度

1．医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2．医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3．医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4．医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5．医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6．医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

八、院务公开制度

1．医院院务，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2．向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3．建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

4．向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要负责人任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5．医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

九、医院信息公示制度

1．医院信息公示工作由医院基层医疗服务部协同院办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

2．医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

3．利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4．通过多种方式和途径向社会公开收费项目和标准，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5．医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

十、医院各种标识管理制度

1．医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2．所用标识，要规范统一，简单明了，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3．根据医院环境，统一放置内部标示、标识，不准随意乱设。

4．所有标示的色彩、图形、比例、字体严格按医院提供版图制作。

5．院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6．所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7．工作人员佩戴胸牌，含有姓名、职称、所在科室等内容。进修、实习人员的胸牌应与本院工作人员区别。

8．与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示要特别醒目。

十一、投诉处理管理制度

1．医院设有投诉部门，专门负责患者的投诉接待工作，对投诉的问题应及时与相关科室或部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2．公布投诉电话、信箱，建立快捷的投诉处理流程。

3．投诉的问题应在受理后一周内予以答复，若因问题复杂，解决难度较大，短期内无法答复的，应向投诉者说明原因，然后向院领导汇报研究解决办法。

4．对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室或部门反馈。

5．医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6．建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂。

十二、卫生工作制度

1．把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2．为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质，各业务科室每季出宣教刊一期并留稿存档。

3．要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4．坚持突击检查与经常检查相结合，建立每日清扫和每周大清扫除的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6．有计划地植草、种树，美化环境。

7．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

十三、消防与安全管理制度

1．全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2．落实逐级安全责任制，明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3．医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4．门卫、值班、巡查制度：值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施，要有值班日记和巡查记录。

5．加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6．安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7．建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8．逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

十四、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1．医院制定防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2．医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3．如实追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4．对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

十五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1．根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医教科应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2．医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错，输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。

3．报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。

4．受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。

5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医教科应当做好督查、督办、确保报告程序畅通。

6．对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7．医院发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内向县卫生计生局报告；7日内向县卫生计生局做出书面报告。

8．须在7日内向县卫生计生局做出书面报告的事项如下：

8.1医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的：

8.2医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生计生局调解解决的；

8.3医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

十六、医师外出会诊管理制度

1．医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2．医教科接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的：

2.4卫生行政部门规定的其他情形。

3．会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4．医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6．医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7.医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教科。

8.会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗结构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

十七、患者知情同意告知制度

1．患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权力，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权力。

2．履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或同时履行书面知情同意手续。

3．由患者本人或监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律法规的人代为行使知情同意权。

4．医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5．对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医教科、院总值班，必要时请示分管院长批准。

6．临床医师在患者初步诊断后要向患者告知疾病特点、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7．如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者做出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，应向上级医师或科主任报告，并在病程记录中说明。

8．如果患者不同意接受应该履行的检查或治疗，则不可强制实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

9．手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器材试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11.死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

十八、制度、操作常规变更批准制度

1．制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。

2．制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3．变更程序：

3.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作，需要制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.3制度、操作常规变更后或实行新的制度，应当设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3.4制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4．变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5．重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

十九、档案管理制度

1．医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。

2．医院设立档案管理部门，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3．根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4．保存的档案，主要供本单位和上级主管部门利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专（兼）职档案员职责等制度。

5．根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6．医院档案库房应当坚固，并做到由防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。

7．档案保管不善，造成毁坏或丢失的，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8．档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法>，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应当在离职前办好交接手续。

二十、医院员工上岗前教育制度

1．医院要对每年新招聘到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2．岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度，操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3．岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4．其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5．岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

二十一、进修工作制度

1．进修工作由医院根据有关规定要求及实际情况统一计划、安排。

2．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。

4．医疗、护理科目进修人员，应当是医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出，并经科主任同意，报请医教科批准授权，进修结束自动终止。

5．进修人员须在上级医师（护师）指导下执业；不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6．进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7．医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

9．进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。

二十二、在岗员工规范化培训制度

1．根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗职工终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2．医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段。在主管院长领导下，确定专人管理，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。

3．医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4．对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5．医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的科室或部门，应予奖励。

二十三、医院统计制度

1．医院建立和健全登记、统计制度。

2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。

2.2门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。

2.3医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。

2.4做好年度统计资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。

3.医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医疗科室工作数量、质量等。

4．医院根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审批后，上报卫生行政部门。

6．医院逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。

7．按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。

二十四、病历管理制度

1．加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2．医院设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。对急诊留观与住院患者要建立病历档案，保存病案。

3．有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4．医师要严格按照《病历书写规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5．患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。

6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、农合、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医教科核准，可以摘录病史。

7．有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法定的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。

8.本院医师经医教科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9．住院病历原则上应当永久保存，在医院建立档案的门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

二十五、患者入院、出院工作管理制度

1．医院有各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度和程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。

2．医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。

3．每一个患者从门诊或急诊到收入住院的过程都要有完整的记录，应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态、精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。

4. 对急危重症及预约手术患者优先收住入院，原则上各病区保持1至2张应急床位。

5．对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6．危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，原则上派医务人员护送。

7．患者出院应当由本科的主治医师或上级医师查房决定，并通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。

8．医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。

9．每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10.由负责治疗患者的医师或上级医师进行出院随访，以保持服务连贯性。

11.病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请病房上级医师或科主任批准，然后由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

二十六、住院处工作制度

1．出入院患者统一由住院处办理手续。

2.患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证、农村合作医疗证等到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重症患者可住院后补办手续。

3．患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。

4．对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。

5．患者办理出院手续，一般于出院前一日（或当时）由病区将住院医嘱全部发送至住院处进行核算，开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。

6．医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。

二十七、探视、陪伴制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。

2．陪伴适用原则：

2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

2.2病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。

2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

2.5各种介入治疗、手术后者。

2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。

2.7有自杀倾向者。

2.8年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。

2.9医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。

3．陪伴者须遵守下列规定：

3.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

3.2自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

3.3节约水电，爱护医院财产，损坏公物须照价赔偿。

3.4有事离开患者，必须通知医护人员。

3.5不得私自将患者带离至院外。

4．陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

5．对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。

二十八、挂号工作制度

1．实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。门诊患者应当先挂号后诊病（危重抢救除外），医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。

2．应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。门诊病历要填齐首页上各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。如实行门诊病历保管，复诊患者凭挂号证／卡，找出病历，分别送至就诊科室。

3．同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号，会诊例外。

4．挂号诊疗当日有效，继续就诊应当重新挂号。

5．对自行保管门诊病历本的就诊者，可在就诊后交至就诊患者本人妥善保管。

6．按门诊病历有关要求，及时将各种检查报告贴到病历页上。

7．挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到账目清楚、结算及时。

8．对国家、省市县相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。

二十九、设备信息部门管理制度

1．设备信息科是受院长/副院长直接领导的，兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院医用设备管理、维修以及医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。

2．医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3．在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考虑，在董事长、院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保相关人物及时、准确、完整的执行和完成。

4.为保证医院信息化建设的顺畅进行，设备信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。

5．设备信息部门负有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

6.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：

6.1信息安全与保密管理

6.2信息共享管理

6.3机房管理

6.4网络管理

6.5数据库管理

6.6应用系统操作规程

6.7信息标准化管理

6.8用户管理

6.9数据备份管理

6. 10应急事件处理预案

6.11设备管理

6.12设备的报废标准

6. 13人员培训

7．确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，及时掌握各种预购医用设备申报和各种仪器设备的使用情况，以及推行信息管理和服务规范化，确保医院设备信息工作的正常运行。

8．大型设备和信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。

9．加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对设备信息科工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的服务。

三十、卫生技术人力资源管理制度

1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本要求。

2．医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，是使人力资源得到不断地更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。

3．医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。

3.1各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

3.2各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

3.5主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。

4．建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的。

6．建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、缀品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院为患者服务的资质。

7.建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。

8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。

三十一、医疗保险、农村合作医疗管理制度

1.医院应当按照与医疗保险、农村合作医疗管理部门签订的《医保服务协议》《农村合作医疗服务协议》等要求，设置专职部门与专人管理医保、农合工作，具体负责本院医保、农合工作，及时做好院内、院外协调工作。

2．用适宜的诊疗指南指导参保、参合患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保、参合患者诊疗服务的公平性。

3．要将医疗质量、患者安全监控指标与医保、农合各项考核指标同时纳入医院各科室或部门整体考核管理体系之中。

4．医院要建立完善与医保、农合管理相适应的内部管理制度和相应措施。

5．履行与医保、农合管理部门签订的相关服务协议要求。采取切实措施，把握医保、农合住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

6．使用卫生部《基本药物目录（基层医院版）》《湖南省新型农村合作医疗药物基本目录》与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好收费项目公示。公开医疗价格收费标准。

7．保障参加医保农合人员的权益，强化参保、参合患者知情同意，是提高服务透明的重要基础工作。

三十二、采购中心管理制度

1．物质采购必须根据科室或部门需求，按申请计划采购。

2．各科室或部门必须按月向医院提出申请计划，并根据部门的需求填写好名称，数量、规格、质量等，按程序报批进行采购。

3．物资采购必须按需采购，不得超数量，以免造成积压和浪费。

4．采购员在采购过程中必须严于自律，根据所签订合同采购优质低价的材料。

5．采购物质到院后，必须按程序严格履行验收手续，如不符合规定要求必须全部退货，不得入库。

6．如采购物质为强氧化剂、易燃易爆、腐蚀剂、剧毒品等，必须放入保险柜，并由专人保管。

7．账务科根据验收入库单和对方开具的发票，先审核其数量、金额后签字，再交分管院长或院长审核，董事长审核后交财务科付款。

第二章　临床部门工作制度

 一、急诊科工作制度

1、急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。

2、医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。

3、认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

4、严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。

5、抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。

6、保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。

7、加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。对疑难病员，应及时请上级医师会诊或多科会诊。

8、急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时、准确。

9、工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。

10、保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。

11、加强安全管理。遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等即时向有分管领导、医教科、医德医风办等部门报告。

二、抢救室工作制度

1．抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。

2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。

4．每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

5．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新消毒灭菌。

6．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8．每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。

三、急诊观察室制度

1．不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

2．急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检查、检验、影像）及处理经过，必要时及时请相关专科会诊。

3．急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4．急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5．急诊值班医护人员对观察床患者，要随时观察患者的病情变化，以免延误病情，并按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1．医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、应当加强对本科门诊的业务技术指导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗、护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部门共同协商。

3．门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师监管门诊和病房的科室，必须安排好人员坐诊，实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4．对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视或专科会诊。科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。

5．门诊有等待就诊病人出现病情变化的应采取急救措施给予抢救，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。

6．对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

7．加强门诊病历质控工作，不定期随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。

8．门诊检验、放射等各种检查结果，必须要做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

9．门诊各科与病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。

10．做好检诊分诊工作，指导正确挂号。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。初诊科室应当做好疫情报告工作。

11．提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊对间，改善就医体验。

12．门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，门诊工作人员要坚持首诊负责制，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。

13．门诊应当保持清洁整齐，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

14．门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

15．对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见，转上级医院的患者，要简要介绍病史、病情及诊治经过。

16．根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染门诊。

五、医嘱制度

1．下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2．每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理时必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签字及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。改写和取消医嘱必须签字并注明时间。

3．医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每日由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚．并在护士值班记录上注明。

7．无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8．通过医院HIS系统下达医嘱，严格的授权体制与具体执行时间记录。

六、处方制度

1．医院及医师、药师都应当严格执行《处方管理办法>，促进合理用药，保障医疗安全。

2．执业医师处方权，可由各科主任提出（进修医师必须在临床实践三个月后，由本人申请、科主任签字），经医教科审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4．有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5．医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

6．处方内容：

6.1前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

6.2正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、配型、规格、数量、用法用量。

6.3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

6.4急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。

7．处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以(g)毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位：容量以升(L)、毫升(ml)为单位：国际单位(IU)、单位(U)：中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位：软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10．一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12．药师对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

13．药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

13.1、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

13.2、处方用药与临床诊断的相符性。

13.3、剂量、用法的正确性。

13.4、选用剂型与给药途径的合理性。

13.5、是否有重复给药现象。

13.6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。．

13.7、其他用药不适宜情况。

14．药师的意见及时向全体医师通报：有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15．本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

七、医疗质量管理制度

1．医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2．医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提出决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能：其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析能力。

3．院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的时间，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危急管理。

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病抢救工作制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、新技术准入制度、医患沟通制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医疗会诊管理制度、转院、转科制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6．质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立起针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

八、首诊负责制度

1．首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2．首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。

3．诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。

4．如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5．对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6．医教科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。

7．急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室、首诊医师应当做好病程记录、完善有关检查并给予积极处理、若确属他科情况及时请相关科室会诊、直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8．凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。

九、三级医师查房制度

（一）科主任查房制度

1．每周查房1-2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2．解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3．抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

4．利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。

5．听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1．每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2．对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。

3．对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。

4．对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因。

5．疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

6．对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。

7．系统检查病历和各项医疗记录、详细了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观察治疗效果、及时发现问题和处理问题。

8．检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。

9．决定病人的出院、转科、转院等问题。

10．注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1．对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。

2．对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3．及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4．向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5．检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6．做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。

十、疑难、危重病例讨论制度

1．疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2．凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3．讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科（组）医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4．讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备、必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情、提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。

5．讨论由经管医师负责记录和登记、附病历存档。

十一、危重病人抢救工作制度

1．为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。

2．抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处理。

3．抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参加、紧急情况可以口头或者电话通知。

4．各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现场参加抢救、同时将情况向上级医师汇报、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。

5．参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程、尊重患者及家属的知情同意权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。

6．因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行、医师应及时补开医嘱。

7．抢救过程应由责任医师及时、详细、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。

8．对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。

9．遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢救。凡涉及法律纠纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。

10．各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、确保齐全完备、随时可用。

1 1．科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。

十二、死亡病例讨论制度

1．为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。

2．凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。

3．死亡病例讨论由科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医教科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。

4．死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗扩理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。

十三、术前讨论制度

1．术前讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一、必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

2．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论、中型手术由主治医师以上确定手术方案、大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。

3．中型手术术前讨论由医疗组长主持、本医疗组医务人员参加、特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持、手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。

4．术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。

5．术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主治医师审签、附病历存档。

十四、分级护理制度

（一）特级护理

1．病情依据

(1)病情危重、随时需要进行抢救的患者。

(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。

(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。

2．护理要求

(1)除患者突然发生病情变化外、必须进入抢救室或监护室、根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

(2)严密观察病情变化、随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅、准确记录24小时出入量。

(3)制定护理计划或护理重点、有完整的特护记录、详细记录患者的病情变化。

(4)重症患者的生活护理均由护理人员完成。

(5)备齐急救药品和器材、用物定期更换和消毒、严格执行无菌操作规程。

（二）一级护理

1．病情依据

(1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

(2)生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求

(1)随时观察病情变化、根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。

(2)重症患者的生活护理应由护理人员完成。

(3)定时巡视病房、随时做好各种应急准备。

（三）二级护理

1．病情依据

(1)急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。

(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2．护理要求

(1)定时巡视患者、掌握患者的病情变化、按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)协助、督促、指导患者进行生活护理。

（四）三级护理

1．病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2．护理要求：

(1)按常规为患者测体温、脉搏、吁吸、血压。

(2)定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

十五、查对制度

（一）临床查对制度

1．开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2．执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期、注意药物配伍禁忌、询问有无过敏史。

3．抢救病人执行口头医嘱时、执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空瓶、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4．采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。

（二）输血查对制度

1．确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管、当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采集血样。

2．医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3．输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、并常规检查患者）血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4．输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5．配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6．血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。

8．输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）手术查对制度

1．手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。

2．手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3．手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。

4．术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。

5．凡进行体腔或者深部组织手术，须在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6．术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7．术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。

（四）发药查对制度

1．药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2．药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品、对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌、对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。

3．药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备麻醉处方权。

（五）医技检查查对制度

1．临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应写科室有关人员进行查对签收。

2．影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。

（六）供应室查对制度

1．接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

2．准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。

3．灭菌时查对温度、压力、时间、灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。

4．发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。

（七）、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

1．对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前应当佩戴“腕带”作为标识。

2．“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

十六、交接班制度

（一）医师值班、交接班制度

1．为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

2．各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送医教科。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。

3．值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后、由科主任审签后报医教科审核、获得阶段性处方权后方可独立值班。

4．临床科室值班原则上应实行三线医师负责制、不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

5．医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。

6．值班医（技）师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度、但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

7．值班医师一般不脱离日常工作，在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。

8．值班医师在值班期间进行的医疗处理工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

（二）护理值班、交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2．每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。

4．交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

5．交接班内容及要求：

(1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

十七、临床用血管理制度

1．临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

2．医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3．临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医教科或者总值班同意、备案，并记入病历。

4．临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医教科批准。急诊、抢救用血经主治医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。

5．术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。

6．临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。

7．临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。

8．成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十八、医疗会诊管理制度

（一）会诊制度

1．院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意、经治医师或值班医师填写会诊单、主治医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

2．应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。

3．邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

4．各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

（二）邀请院外会诊制度

1．各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医教科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2．会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医教科接到会诊申请单后加盖医教科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。

3．有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：(1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；(2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；(3)会诊超出被邀请医师执业范围的；(4)卫生行政部门规定的其他情形。

4．会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。

5．邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医教科或业务副院长主持会诊工作。

6．会诊结束后，医教科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。

（三）应邀外出会诊制度

1．医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医教科会商相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要情况下，由业务副院长或院长批准。

2．接受会诊邀请不能安排会诊医师时，医教科应及时通知邀请医疗机构。

3．医教科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

4．医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不得谋取其它不正当利益。

5．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施和条件不适宜收治患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医教科做好相关准备。

6．医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。

7．医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医教科，并将《外出会诊通知回执》交医教科。

8．班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医教科负责人根据上述原则处理。

（四）、会诊管理制度

1．我院会诊管理由医教科负责。

2．医教科应加强会诊管理工作、完善会诊登记、建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

3．医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医教科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。

4．会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

5．医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。

十九、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写规范

1．病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定。

2．病历书写统一应用蓝色墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3．各项记录时间统一使用公历、按照“年、月、日、时、分”顺序记录、时间统一采用24小时制。

4．病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5．药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6．计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7．凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8．病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9．疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”、主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。

11．入院体格检查或者其他医院拟诊某疾病入院复查，经检查未见异常者，可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明“（术后）。”

12．报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13．病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主治医师、经治医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

14．根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下、可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医教科主任或副主任、总值班医师签字。

15．门（急）诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

16．实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

17．具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医教科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

18．病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

（二）病历质量控制

1．科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。

2．医教科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医教科每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3．病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4．各职能部门的病历检查结果通过文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5．质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。并按目标管理方案实施奖惩。

（三）病案管理制度

1．病案管理组织

1.1医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

1.2病案管理委员会的职责：(1)在院长的领导下、根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；(2)定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；(3)根据有关材料讨论确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；(4)组织各种形式的病案书写质量检查、评选优秀病案、交流书写和管理经验；(5)审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告、提交省病案质量控制中心批准实施；(6)组织病历书写与病案管理有关的教育培训；(7)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作、收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；(8)定期听取病案室对病案管理的情况报告；(9)定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

2．病案管理

2.1病案室工作职责：(1)在医教科长的领导下、根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作、并逐步实施计算机网络管理；(2)负责集中管理全院病案、按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误、及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；(4)根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；(5)根据相关法律法规、负责办理院际病案查询、受理病历的复印、复制病历资料等工作；(6)配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；(7)做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作、采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；(8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；(9)承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作、开展相关科研课题研究；(10)每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况、定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2.2病案室质量管理：(1)病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码；(2)应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；(3)出院病历72小时回收率100%；(4)疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；(5)住院病历准确提取率≥100%；(6)病历借阅归还率100%；(7)病历示踪卡正确填写率100%；(8)病历遗失率O%；(9)粘贴各类检验／检查报告单归档率100%;(10)病案服务满意率≥95%。

2.3病案管理制度：

(1)门（急）诊病历管理：①门（急）诊病历实行病员负责保管制度；②门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；③病员住院时门诊病历应附住院病历之后、出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

(2)住院病案管理：①病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理、严防丢失、不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。②病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；③出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论）、病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；④病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴刭病员病历中；⑤符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医教科负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；⑥实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案、实习医护人员无权单独借阅病案，大数量(10份以上)借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；⑦借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理、造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任；

⑧借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

二十、手术分级管理制度

1．为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。

2．手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：(1)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(2)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(3)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(4)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

3．手术医师分级：(1)住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。 (2)主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。(3)副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。(4)主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。(5)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

4．医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前、要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）

(1)住院医师：在上级医师指导下、可主持一级手术。

(2)高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上、在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(3)主治医师：可主持二级手术。

(4)高年资主治医师：经上级医师批准、可主持三级手术。

(5)副主任医师：可主持三级手术、在上级医师临场指导下、逐步开展四级手术。

(6)高年资副主任医师：可主持四级手术、在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

(7)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。

(8)资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术、经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

(9)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

(10)进修医师根据进修医师管理规定、由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科批准执行。

(11)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

5．资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

6．手术审批权限：(1)常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。(2)资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。(3)急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处理并同时报告上级医师。(4)新技术：根据医院新技术准入制度执行。

二十一、新技术准入制度

1．为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全、提高医疗质量、促进医学科学的发展，制定本制度。

2．本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：(1)探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。(2)限制性新技术：指技术难度大、技术要求高、国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。

(3)一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。

3．医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

4．科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：(1)新技术项目负责人资质证明材料；(2)新技术项目组人员资质证明材料；(3)国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；(4)新技术开展的必要性和可行性；(5)新技术开展的实施方案和风险预案；(6)如涉及医疗器械、药品的、提供相应的批准文件；(7)以及需要提供的其他相关资料。

5．开展医疗新技术必须履行下列程序：(1)开展一般性新技术由科室向医教科申报，医教科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施；(2)开展限制性新技术由科室向医教科提交申请资料，医教科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意、医教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；(3)开展探索性新技术，由科室向医教科提交可行性报告经医院专家委员会充分论证同意后，医教科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报、批准后实施。(4)新技术临床试用期间，医教科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估、建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。

6．新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医教科组织专家进行调查，并将调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。

(1)发生重大医疗意外事件的；

(2)可能引起严重不良后果的；

(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。

7．开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

二十二、医患沟通制度

（一）医患谈话制度

1．医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

2．主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3．第一次谈话为入院谈话。要求病人入院后24小时内完成。内容为目前病情诊断情况、病人可选择的治疗方案及大约费用、可能要做的进一步检查、疾病可能出现的并发症、愈后所用药物的副作用、有关检查的目的、危险程度等，并记入病程记录。

4．第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

5．第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

（二）术前谈话告知制度

1．所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

2．急诊手术谈话签字由主治医师负责。

3．择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

4．麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

5．严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。

6．术中发现与术前估计不十分吻合、需要更改手术方案、而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

7．择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论。

8．特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间等）。

9．违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。

二十三、转院、转科制度

1．医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出、经医教科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2．如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处理、待病情稳定或危险过后再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。

3．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱、并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科、向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录、及时开出转入医嘱、并通知住院处和营养室。

二十四、手术室管理制度

1．手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2．工作人员管理：

2.1凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染的患者穿戴双层口罩后入室。手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。

2.3进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不得将移动通讯工具带入手术间内使用。

2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医教处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3．环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。

4．手术部位感染率监测：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。

二十五、围手术期管理制度

（一）手术前管理制度

1．凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、抗-HIV、梅毒抗体）。

2．在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。

3．主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医教科备案。

4．手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任，必要时须上报医教科备案。

5．手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6．手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误：同时完成手术部位的标记。

7．“I”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）一小时使用。

（二）手术中管理制度

1．医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2．当参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3．手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4．手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。

5．手术中如需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6．核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。

7．术中切除的病例标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰拣切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8．凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

9．手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。

（三）手术后管理制度

1．手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录）。手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2．麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或ICU），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3．凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

4．“I”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24 --72小时停止使用。

5．手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。

（四）围手术期医嘱管理制度

1．手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

2．对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

二十六、麻醉科工作制度

1．麻醉包括临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

2．担任麻醉的医师在术前均应当访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3．麻醉医师应当按照规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4．麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理，术中认真填写麻醉记录。

5．实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6．术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

7．术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

8．急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

9．麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应当有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

11．单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉（如拔牙等）可由手术者执行。

二十七、麻醉恢复室管理制度

1．为确保麻醉恢复期患者的安全性，医院麻醉科设置麻醉恢复室。

2．麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应当由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3．凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒，但肌力恢复不满意的患者均应当进入麻醉恢复室。

4．待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。

5．如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

6．患者收入或转出麻醉恢复室，均应当由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

二十八、医疗安全（不良）事件自愿报告制度

1．医疗安全（不良）事件时指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件／缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全（不良）事件信息。

2．医院要积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件，有鼓励医务人员主动报告的机制。

3．对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，应当给予保护或从轻处罚。

4．对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员要有奖励的政策和报告人保护的具体措施。

5．医院要有专门部门、专人负责，最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。

6．医院与科室能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有2个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析并制订具体实施方案。

二十九、医疗技术管理制度

1．医院提供的医疗技术服务应当与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2．建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

3．开展新技术、新业务要与医院的登记、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案：当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5．进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

6．医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植），必须遵循医学伦理与职业道德，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7．新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗范围、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

三十、患者评估管理制度

1．由医院多个部门联合制定患者评估管理的流程，职能部门监管患者评估工作。

2．通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

3．对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责。是重要的质量管理监控环节。

4．执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

5．由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。

6．患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。

7．医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

8．患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

三十一、约束器具使用制度

1．医院要尊重患者自主选择治疗的权力（精神病患者应除外）。

2．对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。

3．使用前应由医师／或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解并签字后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。

4．使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。

三十二、急危重患者抢救及报告制度

1．凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救：包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗：包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查；各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医教科和分管院领导。

2．上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医教科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3．对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医教科或分管院领导协调抢救事宜。

4．科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医教科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告案例情况。

5．上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。

6．如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

三十三、血液净化室（血透中心）工作制度

1．血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治危重患者的高危操作，应当实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。

2．医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应当获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。

3．透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域：应当配置有符合规定的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。

4．必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范设备及检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。

5．血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养，每3个月进行透析液内毒素检测，每年进行透析用水化学污染物检测，在达标的前提下方可从事血液透析治疗。

6．血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向患者及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

7．血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治及以上医师），进行查房，监督及评估患者的透析质量。

8．血液透析室由副高以上职称（含副高职）有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核及解决临床疑难问题。

9．教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。

三十四、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是：

1．病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2．入院记录：

2.1要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2.2 一般项目填写齐全。

2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录。

2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3．病程记录：

3.1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2日常病程记录时限要求：

3.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录。

3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。

2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。

3.3病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.4要记录更改重要医嘱的原因。

3.5辅助检查结果异常的处理措施。

3.6要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情、诊治情况及他们的意愿。

3.7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准时否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4．上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5．上级医师日常查房记录要求：

5.1病危患者每天、病重患者至少2天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6．手术科室相关记录（含介入诊疗）：

6.1术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。

6.2术前一天病程记录／术前小结。

6.3中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。

6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签字，应当于术后24小时内完成。

6.5术后首次病程记录要及时完成。

6.6术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7．辅助检查：

7.1住院48小时以上有血尿常规化检验结果。

7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。

7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8．医嘱单的基本要求：

8.1字迹清晰、无错别字自造字，决不允许有任何涂改。

8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9．知情同意书：

9.1手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2特殊检查、特殊治疗同意书应当在医嘱下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10．出院记录：

10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

10.2写给出院患者的出院记录或写入门诊病历出院记录书写内容一致。

10.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，（包括患者主管医师、主治医师）对病案首页的签字。

11．讨论记录：

11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应当在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2死亡病例讨论会：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告作出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12.住院病历的其他记录应当在规定的时间内完成。

12.1住院医师变更交接，应当在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

12.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

12.3抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。

12.4患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院24小时内完成入出院记录。

12.5患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成死亡记录。

三十五、肿瘤/中医科工作制度

1．医院设立肿瘤/中医科，加强肿瘤/中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

2．肿瘤/中医科的患者诊断、治疗原则上以中医方法为主，必要时可辅助以西医治疗。

3．中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西医结合病历（包括门诊病历）基本规范”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4．对于年老经验丰富的中医，应当配备水平较高的青壮年中医或西学中医师作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5．医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6．积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证．对确有疗效的要推广应用。

7．肿瘤/中医科开展针灸、推拿等疗法。

三十六、重症医学科(ICU)管理制度

1．入住ICU病房的患者选择：

1.1严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。

1.2医院ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者、需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者、心功能不全或有严重心律紊乱患者、急性心肌梗死患者、各类休克患者、严重创伤患者、各种原因所致的急性、肾小管坏死患者、急性中毒患者，其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4不适宜ICU病房收治的，如已确定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

2．建立健全规章制度并严格执行：

2.1在现有院级规章制度的基础上，进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3．质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4．加强医疗质量关键环节的管理：

4.1诊疗方案的讨论与制定。

4.2院内感染监控。

4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用。

4.4患者（或家属）知情同意等。

5．诊疗管理：

5. 1、ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应当与原治疗该疾病的专科医生保持密切联系与沟通。相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重患者救治的能力。

5. 2、ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3、对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

5.4按ICU患者病情需要，各科室积极协调配合，如输血科、化验室、放射科（床旁胸片）等。

6．高风险操作实行许可授权制，对危重患者进行高风险诊疗操作，实行由医教科或分管院长许可授权。

7．优先原则：严格执行危重患者出、入ICU病房优先原则，所有出、入ICU的患者均应当经ICU专科医师对其病情评估后再决定。

8．入住与出ICU病房的患者需进行APACHE-11评分，医教科与ICU科共同定期对ICU病房进行分析总结。

9．建立ICU病房医疗质量月报制度，各ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》。

10.ICU病房医疗仪器、设备应当保持性能状态良好：ICU病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应当有专人管理负责。

11.医院检验科可随时（24小时×7天）为ICU提供服务，或设置一小型检验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析。

12.医学影像、物理诊断科、血库（24小时×7天）等部门随时（24小时×7天）为ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。

三十七、重症医学科(ICU)患者实施危重程度评分制度

1．对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

2．入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。

3．常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

3.1 APACHE－11评分（急性生理和慢性健康评分II）系统。

3.2 或MODS多脏器功能障碍评分。

3.3 或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分。

3.4 或TISS-28治疗干预评分。

3.5 或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）

4．评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应当严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际评价信息的可信度。

5．评分工作在医教科领导下实施，定期将评分结果，报告医院质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

6．医院ICU患者APACHEII评分（急性生理和慢性健康评分II）15分以上患者比例应当≥50%。

三十八、重症医学科(ICU)的收治范围

1．急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2．存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3．在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4．慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。

5．优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“l”的患者要比符合“2"、“3"患者优先获得ICU诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。

三十九、康复理疗科工作制度

1．定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

3．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

4．理疗工作人员应当经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好的发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。

5．疗程结束后，应当及时做出小结，存入病历供临床参考。如临床科室的患者需继续治疗时，应当与理疗科共同研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

6．进行高频治疗时，应当除去患者身上一切金属物，注意地面与患者的隔离。患者和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之前所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材电疗前必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中患者不得接触机器。

7．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应当有数分钟的休息。

8．进行康复治疗的患者，根据临床医师的会诊要求，由康复医师及技术人员根据病情选择康复种类，并对患者介绍治疗作用及注意事项。

9．采用针灸治疗的患者:

9.1严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

9.2凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察患者变化。取针时注意防止漏针、断针。

9.3采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

9.4使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

9.5经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应当及时修理、更换。

9.6针灸要严格遵守操作规程，注意针灸部位，防止发生意外。

第三章  护理工作制度

一、护理部工作制度

1．全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研保健等相关的护理工作任务。

2．根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。

3．根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人力及应急状态下护理人力资源调配。

4．建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。

5．建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

6．落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

7．定期组织护理部各种会议，如护理部部务会议、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。

8．关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。

9．负责护理文件档案管理，严格保密制度。

二、护理工作会议制度

1．护理部部务会

由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月至少1次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。

2．护士长例会

由护理部主任主持，护理部副主任及全院护士长参加，每月1—2次。会议主要内容：质量总结、不良事件讨论及分析和护理工作满意度总结，对护士绩效进行评定；传达相关会议精神，护士长管理培训，布置工作等。

3．护理单元护士会

由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加，每月至少1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，掌握护士思想动态，布置工作等。

4．护理单元朝会

由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行提问与讲解。

5．病区护患沟通会

由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，进行患者健康教育。

三、护理查房制度

1．护理质量查房

1.1定期护理质量查房

由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次以上，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

1.2不定期护理质量查房

护理部主任（副主任）及科护士长经常到病区（部门）对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。

1.3节假日及晚夜班查房

护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。做好相关记录。

2．护理业务查房

2.1业务查房主要对象

危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。

2.2具体方法

①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。

②护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。

③护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。

3．护理教学查房

3.1由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1～2次。

3.2查房内容包括操作演示、案例点评、病历讨论等。

3.3查房情况记录于护理临床教学记录本上。

四、护理会诊制度

1．本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。

2．一般护理会诊，由被邀请护理单元具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员参加。

3．及时组织会诊，一般会诊在24～48小时内完成；紧急会诊即时执行。

4．责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5．做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1．护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2．建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。

3．申报的项目应在核准的职业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

4．申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等。

5．护理新项目开展前应填写申报审批表（同医务部门），护士长提出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。

6．项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备查。

7．护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

六、护理投诉管理制度

1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量、自身原因或技术因素而发生的护理工作缺陷，引起的患者、家属不满，并以书面、口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2．护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3．接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。

5．护理部接到投诉后，要认真调查核实，及时反馈，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6．投诉经核实后，护理部可根据情节严重程度，给予当事人相应的处理。

①给予当事人批评教育。

②当事人认真做出书面检查，并在科护士长处备案。

③向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

④根据情节严重程度，予当事人相应处罚。

7．护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉案例，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。

七、护理教学管理制度

1．护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学副主任、教学干事、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系，制定师资培训计划，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。

2．根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案。各病区（部门）教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

3．严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过后方能授课。

4．各病区（部门）应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动。

5．定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

6．定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

7．每月进行一次院级集中授课，并了解护生思想和解决生活问题。

八、护理科研管理制度

1．护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组。由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员可推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。

2．护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。

3．遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。

4．科研资料分类妥善保管，记录完整、真实、有据可查，科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。

5．鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定、评估，对优秀科研论文给予奖励。

6．合理使用科研经费，专款专用，开支手续完善、符合规定。严禁挪用或以各种借口截留。

九、护理技术档案管理制度

1．护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。

2．定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

3．建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、晋升、晋级的依据。

4．建立护理业务工作档案。根据第九章护理管理工作记录中的相关资料，分类立卷设档。

十、突发公共卫生事件应急管理制度

1．护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急与隔离病区（部门）、医务人员职业防护用物准备等。

2．对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。

3．执行突发公共卫生事件报告程序

3.1护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

3.2护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。

4．应急处理

4.1服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队，通知相关人员处于备战状态等。

4.2指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。

4.3在现场救护过程中，服从统一调配，相互配合，尽量将损害降至最低程度。

4.4及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。

十一、护理安全管理制度

1．患者安全管理

1.1评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

1.2儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

1.3患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不适用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

1.4新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。

2．环境安全管理

2.1病区（部门）物品固定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

2.2使用的物品合理放置，便于患者拿取。

2.3提供足够的照明设施。

2.4洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3．防火安全管理

3.1病区（部门）内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3.2保持消防通道通畅，有明显的标志，不准堵杂物。

3.3保持消防设施完好（如灭火器等）。

3.4医护人员熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4．停电安全管理

4.1有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。

4.2有停电的应急预案。

5．用氧安全管理

5.1防火、防油、防热、防震，标志明显。

5.2氧气房要上锁，做好交接工作。

5.3有氧、无氧标志清楚。

5.4对用氧患者进行注意事项宣教。

6．防盗安全管理

6.1做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。

6.2晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

6.3加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

十二、抢救制度

1．各临床科室必须设有抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

2．抢救物品、器材及药品必须完备，定人管理、定位放置、定人储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3．护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4．当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、行人工呼吸和心脏按压等。

5．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实行各项规章制度和抢救规程。

6．抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7．及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8．对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢教患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9．及时与患者家属或单位联系。

10．抢救结束后，做好器械的清洁消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

十三、执行医嘱制度

1．医生下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2．按照医嘱的内容与时间，正确实施正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消“二字并签名。

3．严格执行查对制度、遵守操作规定和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4．长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd    　　　　8:00

Bid    　　　　8:00    16:00

Tid    　　　　8:00    12:00    16:00

Qid    　　　　8:00   12:00    16:00   20:00

Q4h  　4:00    8:00    12:00    16:00   20:00    24:00

Q6h  　2:00    8:00   14:00    20:00

Q8h    　　　　8:00   16:00    24:00

5．医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。

6．手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

7．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

8．因故未能及时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

9．无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

十四、查对制度

(1) 医嘱查对制度

1.1医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

1.2各项医嘱处理后，应核对并签名。

1.3临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。

1.4抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行：抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

1.5对有疑问的医嘱需经核实后，方可执行。

（2）发落、注射、输液查对制度

2.1发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：注意用药后的反应。

2.2备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无混浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。

2.3备药后必须经第二人核对，方可执行。

2.4麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。

2.5使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

2.6发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

2.7输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

(3) 输血查对制度

3.1抽交叉配血查对制度

3.1.1认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

3.1.2抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。

3.1.3抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

3.1.4抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确定无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接涂改。

3.2取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3.3输血过程查对制度

3.3.1输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；，核对供血者与患者交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

3.3.2输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确定未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

3.3.3输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可执行。

3.3.4输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

(4) 无菌物品查对制度

4.1使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、整洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

4.2使用已启用的灭菌物品．应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

4.3消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

4.4科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

(5) 手术安全核查制度

5.1患者接入手术室前

手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。

5.2患者进入手术室后

必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操怍，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：

5.2.1麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术安全核查表”，三方签名。

5.2.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。

5.2.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。

5.3术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

5.4凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

5.5手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

十五、值班、交接班制度

1．值班人员应遵照医院规定的上班时间与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2．值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3．勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4．建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5．值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。

6．交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7．晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

十六、分级护理制度

护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

1．特级护理

1.1病情依据

1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

1.1.2重症监护患者。

1.1.3各种复杂或大手术后患者。

1.1.4严重创伤或大面积烧伤患者。

1.2护理要点

1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征。

1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

1.2.3根据医嘱，准确测量出入量。

1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管道护理等，实施安全措施。具体的基础护理服务内容见表1-1。

1.2.5保持患者舒适和功能体位。

1.2.6实施床旁交接班。

表1-1　特级护理患者基础护理服务内容

2．一级护理

(1)病情依据

1)病情趋向稳定的重症患者。

2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(2)护理要点

1)至少每小时巡视1次患者，观察患者病情变化。

2)根据患者病情，监测生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的基础护理服务内容见表1-2。

5)提供相关健康指导。

表1-2　一级护理患者基础护理服务内容

3．二级及护理

(1)病情依据

1)病情稳定，仍需卧床的患者。

2)生活部分自理的患者。

3)行动不便的老年患者。

(2)护理要点

1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2)根据患者病情，测量生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。具体的基础护理服务内容见表1-3。

5)提供相关健康指导。

表1-3  二级护理患者基础护理服务内容

4．三级护理

(1)病情依据

1)生活完全自理且病情稳定的患者。

2)生活完全自理且处于康复期的患者。

(2)护理要点

1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2)根据患者病情，测量生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，具体的基础护理服务内容见表1-4。

4)提供相关健康指导。

表1-4  三级护理患者基础护理服务内容

十七、消毒隔离制度

1．加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。

2．各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。

3．严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4．诊疗用物按规定消毒灭菌。

5．护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6．准备配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7．按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8．洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9．保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

10．无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

十八、护理不良事件处理与报告制度

1．护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

2．处置

2.1发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。

2.2发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

2.3凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担。

2.4科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

3．上报程序

3.1一般不良事件

当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。

3.2严重不良事件

当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

3.3护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

 4．结果分析

不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

5．处罚及奖励

护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任  人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

十九、病区（部门）管理制度

1．病区（部门）由护士长负责管理，全体病区（部门）工作人员积极协助。

2．病区（部门）布局有序，统一陈设，室内床位和物品定位放置、摆放整齐，不得随意变动。

3．保持病区（部门）整洁、舒适、安静、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

4．病区（部门）内禁止吸烟，注意通风。

5．定期召开护患沟通会，征求意见，不断改进病区（部门）工作。

6．医务人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。

7．护士长全面负责保管病区（部门）财产、设备，分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

二十、护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训    内容与培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并    组织实施。

1．岗前培训

护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受1周以上的岗前培训。岗前培训    由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容包括：

1.1工作环境介绍

1.1.1医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

1.1.2医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

1.1.3医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。

1.2工作态度培训  医德风范、护士行为守则、护理服务理念等。

1.3护士素质培训仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢  救技巧、科学、慎独、协作配合、安全意识、法律知识（包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容）等培训。

1.4操作培训  常用护理操作技术和抢救技术。

培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区（部  门）工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入病区（部门）  工作。

2．毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（本科、专科、中专）分阶段进行。  医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分  制进行，周期为2～5年，本科毕业后2年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规范化培训内容。

2.1实施在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实  施，各相关专科参与和协助执行。

2.2内容基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。

2.3考核

2.3.1考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。

2.3.2考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每季度或每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方能参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

3．层次培训

3.1初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相  结合）

3.1.1形象塑造及礼仪知识。

3.1.2常用护理技术与急救技术。

3.1.3常见药物作用及不良反应。

3.1.5专科常见疾病及护理。

3.1.6专科常见护理问题与健康教育。

3.1.7护理文书书写。

3.1.8相关法律、伦理与护理。

3.1.9问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

3.2中、高级护理人员（包括主管护师、副主任护师及主任护师）培训重点

3.2.1重症及疑难患者护理。

3.2.2问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。

3.2.3护理生涯计划。

3.2.4护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

3.2.5品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。

3.2.6危机管理与处理。

3.2.7课堂教学与临床带教。

3.2.8护理科研。

4．相关专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位（如急诊、ICU、器官移植、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科、精神科）的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

4.1急诊科护士

4.1.1院前急救。

4.1.2急救基本理论与技能。

4.1.3常见危急重症及创伤患者的急救护理。

4.1.4急诊患者病情观察与记录。

4.1.5急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。

4.1.6急救药物的作用与不良反应。

4.1.7急救工作流程和工作制度。

4.1.8急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

4.2重症医学科护士

4.2.1重症监护护理工作范围、特点及发展趋势。

4.2.2常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、护理及并发症的预防。

4.2.3常见的监护技术和护理操作技能。

4.2.4危重症患者的抢救配合技术。

4.2.5重症监护常见仪器设备的应用及管理。

4.2.6重症监护病房医院感染预防与控制。

4.2.7重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。

4.2.8其他：专科ICU的相关知识和技能等。

4.3手术室部（室）护士

4.3.1围术期护理基本知识和基本理论。

4.3.2手术体位。

4.3.3手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。

4.3.4手术配合。

4.3.5手术标本管理。

4.3.6手术室患者安全管理。

4.3.7手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

4.3.8手术中突发事件的应急处理。

4.3.9手术护理记录及规章制度。

4.4血液净化中心护士

4.4.1血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

4.4.2血液净化血管通路的护理。

4.4.3血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。

4.4.4血液净化常见并发症及处理。

4.4.5净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。

4.4.6血液净化系统的管理。

4.5肿瘤科护士

4.5.1肿瘤临床治疗方法、原则。

4.5.2肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识。

4.5.3肿瘤患者化学治疗静脉的管理。

4.5.4肿瘤患者放射治疗的护理。

4.5.5肿瘤患者常见症状的护理。

4.5.6肿瘤患者的营养支持及康复护理。

4.5.7肿瘤患者的心理需求及护理要点。

4.5.8相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。

4.5.9肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

4.6新生儿科护士

4.6.1新生儿科设置与布局。

4.6.2新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

4.6.3新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。

4.6.4正常新生儿特点与护理常规。

4.6.5日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

4.6.6常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。

4.6.7新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等急危症的处理。

4.6.8操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、气管插管、换血术等。

4.7产科助产专科护士

4.7.1围产期基本理论、基本知识和基本技能。

4.7.2相关法律、伦理。

4.7.3助产技术。

4.7.4新生儿急救技术。

4.7.5分娩期并发症及救治。

4.7.6母婴保健技术及健康教育。

4.7.7产科护理常规和规章制度。

4.7.8产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

4.8消毒供应中心（室）护士

4.8.1消毒供应中心（室）护士

4.8.2消毒隔离与医院感染防控知识。

4.8.3可重复使用医疗器材的正确处理流程。

4.8.4清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。

4.8.5消毒供应中心（室）常用设备的性能、使用与保养。

4.8.6消毒供应中心（室）物流管理与质量追溯。

4.8.7消毒供应中心（室）正确的监测与资料收集。

二十一、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者必须持证上岗。

1．培训组织与实施

1.1二级以上（含二级）医院护理部主任（总护士长），三级医院护士长、科护士长的护理管理干部岗位培训由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施；一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护理管理人员及二级医院护士长由市州卫生行政部门或其指定的机构组织实施。省卫生厅指定省护理基础质量控制中心为上述相关护理管理人员的岗位培训机构。

1.2医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年系统培训1～2次。

1.3护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班（卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训）一次。

2．培训重点护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力，处理危机能力、沟通与协调技巧等。

3．培训时间7～10日，其中3～5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局组织的培训，由市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

二十二、护理人员继续教育制度

1．继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

2．参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

3．参加护理教育活动（学术会诊、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4．继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学时继续护理学教育的重要形式，各单位要积极提供有关文字和声像教材，护士所学内容符合本专科业务发展需要。

5．参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。

6．护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室（部门）共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室（部门）具体组织实施。

7．护理人员每年需取得的最低学分数为25学分，其中Ⅰ类学分须达到3～10学分，Ⅱ类学分达到15～22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的5～10个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

二十三、护理人员外出进修培训制度

1．针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、院外进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器，设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

2．医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

3．各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

4．合同制护士外出参加学术活动和院内在编人员享受同等待遇。

5．护士长对本病区（部门）外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

6．护士长本人外出学习，需提出外出期间病区（部门）护理工作负责人选，报护理部审核批准。

二十四、健康教育制度

1．护理人员必须对住院及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。

2．采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、健康教育单）、视听教材（多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片或实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。

3．住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病区（部门）设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入临床护理工作中。

4．门诊患者健康教育内容主要包括：①一般指导（修养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）。②保健知识（妇幼保健、计划生育等）。⑨常见病、多发病、季节性传染病预防的防治知识。④常用急救知识。⑤专科诊疗指导（检查、标本留取、复查等）等，根据情况确定相关主题。

5．根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。

二十五、病区清洁卫生制度

1．工作人员口罩、衣、帽、鞋整洁，无长指甲，按规定洗手，向患者及陪护人员做好卫生宣教。

2．指导并督促卫生员完成病室清洁卫生工作。

3．卫生工具标志明显、分类悬挂于固定位置、分区使用，卫生间设专用卫生工具。

4．每日定时做好地面清扫及家具抹洗，保持地面清洁、干燥、无污迹；墙壁、天花板无蜘蛛网；定期采取防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。

5．一般物体表面按清洁卫生要求清洁消毒。

6．保持治疗室、换药室、配餐室等工作用房清洁干燥，无私人物品，用物摆放整齐、洁净、无污渍。

7．垃圾处理遵循由清洁区域向污染区域的流向原则，避免回复和往返。

8．患者离院后，进行床单位终末处理和消毒。

9．按《医疗废物管理条例》的有关规定分类、正确处理医疗垃圾。

二十六、物品、器材、设备管理制度

1．一般物品管理制度

1.1护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

1.2对各类物品做到定期清点及保养维护，提高使用率。

1.3凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品者，根据医院赔偿制度进行处理。

1.4借出物品，必须履行登记手续，借物人签名；贵重物品须经护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外，抢救器材一律不外借。

1.5护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

2．被服管理制度

2.1各病区根据病床数确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须及时追查原因。

2.2保持科室使用中的被服整洁、干净、无破损。

2.3患者出院时，值班护士清点被服。

2.4待洗被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点，不得在走道和清洁区清点。

2.5病区的被服，私人不得借用。

3．设备、仪器保管使用制度

3.1设备仪器执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查，使之处于完好备用状态。

3.2每周检查仪器设备的性能、数量、使用维护、清洁消毒等情况并记录。

3.3妥善保管资料档案，如原始的使用说明书及有关资料；操作方法与程序；重要仪器使用情况及维修维护情况记录。

3.4使用者必须了解仪器性能，严格按操作程序进行操作。

二十七、药品管理制度

1．（部门）设专人负责药品管理，随时接受药学部人员的检查、核对与指导。

2．各病区（部门）药品应根据需要定基数，适量领取，防止积压。不得使用过期、变质药品，工作人员不得擅自挪用科室药品。

3．根据药品的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类保管，方法正确。药物标签规范、完整、清晰，标签不清或有涂改时不得使用。

4．每周定期全面清理药柜，清点药品数量、检查药品质量等。如发现沉淀、变色、过期等药品必须立即封存（或销毁），若发现药品其他异常情况，报告相应的管理部门，查找原因。

5．所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内。

6．10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂、细胞毒性等特殊药品应分别单独存放，有醒目标识。

7．患者的贵重药品及专用药品，应注明床号和姓名，单独保存。因患者出院、死亡或其他原因停用药物时，应及时清理退回药房。

8．毒、限、剧药设专柜（屉、箱）存放并加锁，按需要固定基数，使用后由医师开出处方，向药房领取，每班交接清楚。

9．麻醉药品、第一类精神药品严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理，具体要求如下：

9.1固定基数、标签清晰，专柜存放并双锁保管。做到“五专”（专用处方、专用账册、专本登记、专人管理和专柜加锁）管理。设麻醉药品交接班本，班班交接，账物相符，．如有误差及时追查。

9.2麻醉药和第一类精神药品使用后保留空安瓿，与处方一同交接。如有剩余药液，需经第二人核对后方可废弃并登记。

9.3麻醉药柜的钥匙单独保管，由专人随身携带，班班交接。

二十八、护理告知制度

1．患者有权了解有关的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。护士应和患者及其家属保持良好的沟通，增进护患信任。

2．护士在实施护理操作前，应向患者及家属进行说明，使其了解治疗的过程、潜在危险、副作用和预期的后果等，以取得相应的配合。

3．进行复杂的侵入性护理操作（如PICC等）前，应告知患者或家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。

4．护士应使用患者或其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反馈的意见予以确认，必要时做好记录。

5．对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示、不得外宿、保管好自己的贵重物品等。

6．应用保护性约束时，必须严格掌握指征，告知患者或家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，认真做好护理记录。

7．因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录。

8．无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

9．及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教。

二十九、探陪人员管理制度

1．为建立良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院要通过落实基础护理工作，尽量减少陪人。患者是否需要留陪人由主管医师根据病情决定，同时尊重患者及其家人的意愿，一名患者最多只能留一个陪人，发给陪护证。重症监护室（含专科监护病房）、新生儿科（室）一律不留陪人。

2．在查房及治疗检查时间，督促陪人暂时离开房间，如需了解患者情况，查房结束后可向医护人员询问。

3．陪人必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者床上。

4．保持病室清洁、安静。陪人不得在病室内吸烟，不随地吐痰、丢纸屑和往窗外泼水丢物，爱护公物，节约水电。

5．在医护人员指导下，陪人协助做好患者的思想工作、倾听患者的感受，不得干涉医疗工作，不私请院外医师会诊。

6．探视者要按照医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病区（部门），每次探视不得超过2人。

7．危重患者家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视，应向患者及亲友作好解释宣教工作。传染病患者一般不予探视和陪伴。

8．陪人违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效，取消其陪护资格，与有关部门联系处理。

9．探视、陪人损坏、丢失医院物品，应照价赔偿。

三十、治疗室工作制度

1．保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3．各种内、外用品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4．毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。

5．高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7．已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

8．无菌药物应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。

9．定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。

10．注意药物的配伍禁忌．严格执行查对制度：配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）。

三十一、换药室工作制度

1．严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。

3．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4．特殊感染用物不得在换药室处理。

5．污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6．换药室每日紫外线照射消毒2次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7．换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8．做到操作轻柔，流程规范，处理准确，包扎符合要求。

三十二、特殊护理单元管理制度

（一）消毒供应中心护理管理制度

1．工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作时间要换鞋入室。

2．工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

3．严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

4．回收物品与发放物品应分车、分人进行。凡有浓血的器械物品需由科室洗涤、清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应中心对换。

5．每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

6．严格执行工作人员手的消毒。

7．每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

8．对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热源检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

9．每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

10．定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

11．做到按时下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

（二）血液透析室护理管理制度

1．在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规。

2．血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

3．进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，操作时戴口罩。

4．注意观察患者透析时状况，随时处理问题。

5．保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

6．定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

7．治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

8．备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、补充。

9．原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。

10.工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。

（三）急诊科/室护理管理制度

1．护理工作制度

1.1工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。

1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查八对一注意制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。

1.3急诊护士应当熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。

1.4不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。

1.5仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨，高速度、高效率、高度责任感，一切为患者。

2．急诊分诊工作制度

2.1热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。

2.2呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。

2.3遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应当及时报告医教科。遇烈性传染病，在通知医教科的同时，通知县疾控中心。

2.4对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。

2.5配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。

3．抢救室护理工作制度。

3.1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。

3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放在指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。

3.3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。

3.4抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。

3.5无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。

3.6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁一次。

3.7抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。

3.8抢救护士应当熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。

3.9抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。物品用后要及时补充齐全。

3.10对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。

（四）分娩室护理管理制度

1．工作人员进产房前应当更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。

2．产妇进入产房后应当有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。

3．产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。

4．工作人员态度要严肃认真，对产妇应当体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护医疗制度。

5．严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。

6．产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。

7．凡无菌物品应当有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。

8．每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。

9．产房内一切物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续。

10．产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。

11．接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。

12．产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。

（五）新生儿室／母婴同室护理管理制度

1．布局合理，病室规范。每日通风2～4次，室温22～24℃，湿度50～60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日消毒一次。

2，对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接。

3．新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。

4．根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。

5．婴儿每日洗澡1次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。

6．婴儿餐具一用一消毒。

7．卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。

8．每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。

9．母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。

10．奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。

（六）重症医学科(ICU)护理管理制度

1．ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给予协助。

2．ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作规程。

3．ICU护士对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

4．各种医疗、护理文件书写规范，记录完整、整洁。

5．危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。

6．做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

7．ICU仪器、设备应当指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。

8．ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

9．ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本科人员的出入。

10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。

11．ICU患者转科（院）是根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。到达新科室（院）后，由交、接双方填写交接记录。

12. ICU患者外出检查全程须有医护人员陪同。备好抢救药物及用物。在检查过程中需认真观察患者病情变化。

13.制定患者意外拔除气管插管与呼吸机突然断电的应急预案。

（七）介入（导管）室护理管理制度

1．导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。

2．进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3．明确职责，严格执行各项规章制度和操作规程。

4．严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和患者病历查对，给药前严格执行三查八对一注意。

5．检查治疗过程中应当严密观察病情，发现问题及时处理。

6．备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。

7．严格执行医院制定的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁型处理。

8．保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

9．注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应当着铅衣。

第四章　医院感染工作制度

一、医院感染监测管理制度

1．医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2．医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面的综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3．每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10%，漏报率低于10%。

4．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5．医院开展目标性监测。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6．对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）与I类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。

7．消毒灭菌效果的监测：医院对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消费技术规范》。

凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应当符合《医院消费卫生标准》。

8．血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

9．环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。

二、医院感染的消毒隔离制度

1．医院人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应该先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌：其中特殊感染患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。

2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌：油、粉、膏等应当选择干热灭菌；耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3．化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4．患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化器、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。

5．手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）及相关手卫生规范要求。

6．地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁：当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。

7．医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。

三、消毒药械管理制度

1．医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2．医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3．医院感染管理科（办公室）负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4．采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5．医院必须建立消毒，灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6．医院自配消毒剂时，应当建立消毒剂登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7．医院使用消毒药械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。

8．使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科（办公室）。

9．禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

四、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1．医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2．医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3．医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应当在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4．医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。

5．医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6．临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热源反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管理办公室。

7．医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8．一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例》规定处理。

9．对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。

五、医院感染管理委员会工作制度

1．认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2．根据预防医院感染的卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4．研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5．研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6．建立会议制定，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7．根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8．其他有关医院感染管理的重要事宜。

六、医院感染管理制度

1．为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及湖南省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

2．建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

3．感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

4．定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

5．分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。

6．经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

7．加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

8．协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强  医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

9．加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防  护教育，提高防护意识，做好自我防护。

10．出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

11．按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

七、重点部位医院感染预防与控制管理制度

为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、医院内肺炎预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。特制定以下重点部位医院预防与控制管理制度：

1．手术部位感染预防与控制

1.1手术前

1.1.1择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

1.1.2充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

1.1.3尽可能缩短患者术前住院时间。

1.1.4若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

1.1.5避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。

1.1.6需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。

1.1.7有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

1.2手术中

1.2.1有预防用药指征者，应切皮前30分钟－2小时内或麻醉诱导期给药。手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

1.2.2严格遵循《医务入员外科手消毒标准操作规程》。

1.2.3手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。

1.2.4术前皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于聚维酮碘。

1.2.5术中应主动加温，保持患者正常体温。

1.2.6手术部位冲洗应使用温度(37℃)的无菌生理盐水。

1.2.7需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

1.3手术后

3.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

3.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

3.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

3.4外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

2．导管相关血流感染预防与控制

2.1置管时

2.1.1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2.1.2权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

2.1.3采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

2.1.4患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.2插管后

2.2.1应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2.2.2应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

2.2.3医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

2.2.4保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75℃酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

2.2.5告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

2.2.6在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

2.2.7严格保证输注液体的无菌。

2.2.8紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应，处理。

2.2.9怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

2.2.10医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

2.2.11导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

3．导尿管相关尿路感染预防与控制

3.1插管前

3.1.1严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

3.1.2仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

3.1.3根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

3.1.4对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

3.1.5告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

3.2插管时

3.2.1医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

3.2.2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

3.2.3正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

3.2.4充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟．然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下大小阴唇，最后会阴、肛门。

3.2.5导尿管插入深度适宜，插入后：向水囊注入5-8毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

3.2.6置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.3插管后

3.3.1妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

3.3.2保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.3.3应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

3.3.4留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

3.3.5不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

3.3.6应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

3.3.7患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

3.3.8长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

3.3.9患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

3.3.10每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

3.3.11对长期留置导尿管的患者，未拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

3.3.12医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

4．医院内肺炎预防与控制

医院内肺炎( HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎( VAP)是其中的重要类型，预后较差。

1.对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。

2.如无禁忌症，应将床头抬高约30°。

3.鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/d1。

6.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

6.1严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

6.2如要插管，尽量使用经口的气管插管；

6.3建议保持气管插管气囊压力在20cmH20以上；

6.4吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做好手卫生；

6.5呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；

6.6每日评估是否需要继续使用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

7.应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

八、医疗废物处理管理制度

1．医疗废物产生地收集点

1.1各医疗废物产生点应从方便收集出发设立收集点，可设立在污物处理间，亦可在治疗室附近设置专室。

1.2收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。

1.3禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。

2．分类收集

2.1感染性废物和病理性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用包装袋内；损伤性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用锐器盒内。

2.2在盛装前，应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

2.3锐器盒放置点应便于就近丢弃。

2.4药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处置。

2.5临床科室产生的少量化学性废物应由相应采购部门统一回收、集中处置；临床科室产生的大量化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处置。

2.6病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应先采用耐高温塑料袋打包，放入灭菌器后，打开袋口或在袋上多处戳洞，以便蒸汽穿透，在实验室内采用内循环式压力蒸汽灭菌(121℃，102. 9kpa，20-30min)消毒，然后按感染性废物收集处理。

2.7患者的体液（如胸腔积液、腹水）及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理。

2.8放入包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

2.9医疗废弃物分类参照卫生部、环保总局卫医发( 2003) 287号《医疗废物分类目录》。

3．转运和交接

3.1转运

3.1.1盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式，包装袋可采用“鹅颈结”，确保封口紧实、严密。

3.1.2封口后若发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。

3.1.3运送人员需进行适当防护：包括工作衣、口罩、手套。

3.1.4运送车辆应易于装卸和清洗，防渗漏、防遗散，无锐利边角。

3.1.5运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物打包装入黄色塑料转运箱，加盖上扣后送至暂存地。运送时间应避开人流高峰，运送路线少占用清洁通道。

3.1.6运送人员在运送医疗废物前，应当检查转运箱是否破损、泄漏，有破损的转运箱，严禁使用。

3.1.7医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

3.1.8每天运送结束后，应当对运送工具进行清洁、消毒。

3.2交接

医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、数量，由运送人员统一记录，记录内容包括日期、部门及医疗废物类别、数量，交接人员分别签名。

4．暂存

4.1医疗废物不得露天存放，避免阳光直射。暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品加工区和人员活动密集区分开，具有防雨淋的装置，并应有良好的照明设备和通风条件，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，张贴“生物危险”和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。每日工作结束后消毒工作场所。

4.2回收站工作人员防护具包括工作衣、鞋、口罩、手套。

4.3应将所收集的废物按类别堆放。

4.4暂存点存储的医疗废物每个工作日由当地具有相关资质的固体废物处置公司回收。交接时应记录项目包括医疗机构名称、，感染性废物及其他体积（袋），质量( kg)、损伤性废物体积（盒），质量（kg）、医疗机构交接人员签名、医疗废物运送方人员签名、车牌号码、交接时间、废物种类、各类别废物质量、交接日期。

九、医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。

1．术语和定义

1.1手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

1.2洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

1.3卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

1.4外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

2．手卫生应遵循的原则

2.1基本要求

2.1.1手部指甲长度不应超过指尖。

2.1.2手部不应戴戒指等装饰物。

2.1.3手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。

2.2洗手、卫生手消毒应遵循的原则

2.2.1手部有可见的污染时，应洗手。

2.2.2手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。

2.2.3入厕之后，应洗手。

2.2.4其他情况应首选卫生手消毒。

2.3外科手消毒应遵循的原则

2.3.1先洗手，后消毒。

2.3.2不同患者之间、手套破损或手被污染时，应遵循外科手消毒。

3．5个重要的手卫生指征

接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。

需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。

4．手卫生促进策略

4.1确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足

供应。

4.2医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。

4.3对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

4.4鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。

十、多重耐药菌( MDROS)预防与控制管理制度

1．医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。

2．医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

3．应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。

4．应建立多重耐药菌感染（定值）病例监测与报告制度。

4.1微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)、ESBLs介导的多重耐药肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌[MDR (PDR) -AB]和铜绿假单单胞菌[MDR (PDR) -PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌( VRE)，以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌[VISA (VRSA)]等多重耐药菌。

4.2应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。

4.3有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。

4.4至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。

4.5各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定值）病例的监测工作并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。

5．预防和控制多重耐药菌的传播。

5.1设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

5.2应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。

5.3医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

5.4强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生消毒。

5.5加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。

5.6患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

5.7患者标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。

5.8在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

5.9如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

十一、医院感染隔离预防制度

隔离原则：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，如：手卫生、手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服、安全注射等技术的应用。

标准预防的基本特点：

1．即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

2．强调双向防护，既要防止疾病从病人传给医护人员，又要防止疾病从医护人员传给病人；

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

隔离的管理要求：

1.有相对固定的房间作为隔离房间，标识清楚，限制人员探视。床头卡上有隔离标识：空气传播的隔离（黄色），飞沫传播的隔离（粉色），接触传播的隔离标识（蓝色）。

2.传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。同种感染性疾病、同种病原体感染的患者可安置于一室，床间距宜大于1.1米。

3.采取有效措施，管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。加强传染病患者的管理，包括隔离患者、严格限制探视制度；加强病室的消毒和管理，诊疗用品尽可能专用或用后消毒；医务人员做好标准预防和手卫生等工作，各项操作和护理放在最后进行。

4.按传染病室管理，严格终末消毒。

不同传播途径疾病的隔离与预防

1．空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5um)通过空气流动导致的疾病传播。如：开放性肺结核、麻疹、水痘等空气传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：

1.1患者的隔离：

①无条件收治时，应尽快转送至有条件收治的医院，并注意转运过程中医务人员、驾驶员的防护。

②限制探视，减少或限制患者的活动范围，如需要转运或外出时，患者病情允许应戴外科口罩。并通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

③严格病室的空气、物体表面消毒，按传染病室管理。

④产生的医疗废物按感染性废物处置。

1.2医务人员的防护：

①进入病室戴帽子、口罩，有可能产生喷溅时，戴护目镜或面罩、穿隔离衣。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。

②离开病室前按要求摘脱，进行手卫生，防止病原体扩散。飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(>5um)，在空气中近距离（1M内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等经飞沫传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：

2．患者的隔离：同空气传播患者的隔离。

2.1医务人员的防护：

①1米以内近距离操作时，应戴帽、外科口罩，进行有可能产生喷溅的诊疗护理操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；当接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。

②离开病室前按要求摘脱，并正确处理使用后物品，进行手卫生，防止病原体扩散。

③严格限制探视，必要时探视者戴外科口罩，保持与患者相隔距离1米以上。

3．接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。如：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等接触传播的疾病。在标准预防的基础上，隔离措施：

3.1患者的隔离：

①应限制患者的活动范围，减少探视。必要时探视者应穿隔离衣，离开前洗手。

②应减少转运，若需要转运时，应通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境物体表面的污染。

③使用过的病号服和被服，应另外放置于黄色垃圾袋内，扎紧袋口，外贴“感染”字样，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。

④加强病室通风，按传染病室管理，加强物体表面消毒和清洁工作，必要时进行空气消毒。

⑤产生的医疗废物按感染性废物处置。

3.2医务人员的防护：

①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在执行操作和进行护理活动的过程中有可能发生血液、体液、分泌物和排泄物的飞溅时，应戴口罩、护目镜或防护面罩。从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。

②离开隔离病室前，应摘除手套，洗手或手消毒。脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒。

 备注：

 当患者有多种传播途径的疾病时，应兼顾多种隔离措施。

 急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔离措施按相关文件要求执行。